Seit Einführung des Cerec-Systems (Sirona) Anfang der 1980er-Jahre hat sich die Anwendung der CAD/CAM-Technik in der modernen adhäsiven Zahnmedizin weit verbreitet. Dank dieser innovativen Technik lassen sich Restaurationen unter Aufsicht des Zahnarzts vollständig in der Praxis herstellen. Vorteile sind geringere Kosten für den Patienten, schnellere Ausführung der Restaurationen und Wegfall der provisorischen Versorgung. Dank weiterer Verbesserungen der Chairside-Techniken und -Materialien, insbesondere im Bereich der Kompositblöcke, können inzwischen mehrere ultradünne, minimal- oder sogar noninvasive Restaurationen in einer Behandlungssitzung durchgeführt werden. Für diesen Patientenfall aus dem International Journal of Esthetic Dentistry 01/18 verfolgten die Autoren Dr. Filippo Del Curto, Dr. Carlo M. Sarratti und Prof. Ivo Krejci einen neuen Ansatz: Die gesamte Analyse und Realisierung wurde chairside von einem Zahnarzt mithilfe des Computers vorgenommen, ohne Gipsmodelle oder Artikulator. Die okklusale Vertikaldimension wurde mit dem „Inzisalstift“-Werkzeug des virtuellen Artikulators im Cerec-System etabliert. Bei einer Patientin mit generalisiertem Zahnhartsubstanzverlust infolge von Bulimia nervosa wurden acht Komposit-Overlays auf den unpräparierten oberen Seitenzähnen angefertigt. Die Oberkieferfront wurde mit sechs palatinalen Veneers restauriert, die durch direkte Kompositrestaurationen von labial ergänzt wurden, um die ästhetische Integration der Versorgung zu verbessern. Die unteren Seitenzähne wurden mit Komposit in direkter Technik aufgebaut.

Das „International Journal of Esthetic Dentistry” bietet seit 2006 vierteljährlich Beiträge aus allen Bereichen der Ästhetik. Von Experten begutachtete Artikel informieren über Trends, klinische Misserfolge, Fallpräsentationen und Behandlungsplanungen. Das IJED erscheint in englischer Sprache. Die ebenfalls viermal jährlich erscheinende deutsche Ausgabe enthält die deutschsprachige Übersetzung des englischen Originals.
Die Zeitschrift bietet praxisnahe Patientenbeispiele aus dem ästhetischen Alltag und eine Vielzahl von anschaulichen farbigen Abbildungen in höchster Qualität. Weltweit renommierte Autoren wie F. Ferraris, M. Fradeani, D. Dietschi, O. Pontius, R. Romano, H. Wachtel, G. Ricci, G. Gürel, S. Gracis, G. Zucchelli, O. Zuhr und viele mehr veröffentlichen regelmäßig aktuelle Beiträge.
Mitglieder der DGÄZ erhalten die deutschsprachige Ausgabe der Zeitschrift im Rahmen ihrer Mitgliedschaft kostenlos. Abonnenten steht das Archiv rückwirkend bis 2006 zur Verfügung, zudem erhalten sie kostenlosen Zugang zur App-Version.
Was wäre eine Zeitschrift ohne ihre Leser? Wir freuen uns auf einen regen Austausch mit Ihnen in der privaten Facebook-Gruppe dieses Journals.  Auf Instagram folgen Sie uns hier.
Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und zum Bestellen eines Probeexemplars gibt es im Quintessenz-Shop – für die englischsprachige Ausgabe und für die deutsche Ausgabe.

Einerseits vermindert sich die Häufigkeit von Karies und Parodontitis dank breiterer Aufklärung zur Prävention dentaler Erkrankungen1, andererseits steigt die Inzidenz des nichtkariösen Zahnhartsubstanzverlusts kontinuierlich an2. Dieser Verlust wurde als physiologischer Prozess beschrieben und wird nach gegenwärtigem Kenntnisstand von mehreren Faktoren verursacht, darunter abrasiv, attritiven und erosive Vorgänge3. Der Substanzverlust kann jedoch auch pathologische Formen annehmen, wenn ein gewisses Maß überschritten wird. Nichtkariöser Hartsubstanzverlust stellt den Zahnarzt gleich vor mehrere Probleme. Zunächst ist die Grenzziehung zwischen Physiologie und Pathologie subjektiv und eine adäquate Diagnose oft schwierig zu stellen. Und selbst wenn der Zahnarzt eine Zahnabnutzung feststellen kann, bleibt die Differenzialdiagnose zwischen Erosion, Abrasion und Attrition problematisch, da die zugrunde liegende multifaktorielle Ätiologie nicht erkennbar ist4. Zweitens ist unklar, wie der Zahnarzt angemessen mit dem Problem umgehen kann.

Die zahnärztliche Fachwelt ist in zwei Lager geteilt: Das eine neigt zur Überbehandlung von nichtkariösem Substanzverlust, das andere behandelt ihn überhaupt nicht5. In der Vergangenheit führte ein umfangreicher Zahnhartsubstanzverlust immer zu einer invasiven Therapie: Die erforderliche mechanische Retention wurde durch vollständige Überkronung auf einem Stiftaufbau erreicht, nach voheriger Wurzelkanalbehandlung. Heute darf ein minimalinvasives Vorgehen dank deutlich verbesserter Adhäsivsysteme6,7 und Komposite8 als verlässliche Alternative gelten. Verschiedene Formen solcher weniger invasiven Techniken wurden bereits detailliert beschrieben und dokumentiert und zeigen hohe Erfolgsraten mit ästhetischen und funktionellen Vorteilen für die Patienten9–14.

Veränderungen der okklusalen Vertikaldimension sollten entsprechend den ästhetischen und prothetischen Wünschen und Anforderungen des Patienten vorgenommen werden. Die entsprechende Analyse erfolgt meist anhand von einartikulierten Studienmodellen, auf denen die abgenutzten Zähne mit einem additiven Wax-up wieder aufgebaut werden. Diese restaurative Planung wird dann mithilfe eines direkten Mock-ups am Patienten geprüft9,12,13. Sofern die Frontzähne keine Veneers benötigen, werden andere Kriterien berücksichtigt. Wie in der modifizierten Three-Step-Technik vorgeschlagen15, kann die Rehabilitation hier direkt mit dem Wiederherstellen der Seitenzähne beginnen, wodurch die Vertikaldimension angehoben und die Okklusionsebene wieder normalisiert wird. 

Heute können alle diese Schritte dank der CAD/CAM-Technik in Gruppen zusammengefasst werden, um das Verfahren zu vereinfachen und es schneller, zuverlässiger und weniger kostenintensiv für den Patienten zu gestalten16.

In diesem Beitrag wird eine vereinfachte CAD/CAM-basierte Chairside-Technik für adhäsive Gesamtrehabilitationen bei starker Zahnabnutzung vorgestellt, für die der virtuelle Artikulator der Software des Cerec-Systems (Version 4.4, Sirona) zum Einsatz kommt. Als Material dienten CAD/CAM-Kompositblöcke sowie direkte Kompositrestaurationen.

Fallbericht

Die 37-jährige Patientin stellte sich mit stark überempfindlichen Zähnen vor und war mit den markanten Veränderungen ihres fazialen Erscheinungsbilds während der vergangenen 15 Jahre sehr unzufrieden. Sie gab an, keine Kiefergelenkbeschwerden zu haben, störte sich aber an ihrer Angewohnheit in die Wangen zu beißen und an der Ästhetik beim Lächeln (Abb.  1 und 2).

Die klinische Untersuchung ergab umfangreiche Hartsubstanzverluste der Seitenzähne im Ober- und Unterkiefer. Nach einer mehrjährigen Erkrankung an Bulimia nervosa während der Jugend waren besonders die Palatinalflächen und Inzisalkanten der oberen Frontzähne durch Säureerosion aufgrund häufigen Erbrechens geschädigt und zeigten verkürzte klinische Kronen. Die Essstörung war bereits mehr als 10 Jahre zuvor therapiert worden. Die Patientin wies keine hohe Kariesaktivität auf. Sie hatte vier sehr alte approximale Restaurationen an den Zähnen 14 und 15 sowie 46 und 45, kleine okklusale Füllungen auf den Zähnen 37, 16 und 17 und eine aktive Kariesläsion am Zahn 33. Der Zahnhartsubstanzverlust hatte zu einer reduzierten Vertikaldimension geführt, jedoch ohne kieferorthopädische oder funktionelle Probleme.

Vorbehandlung

Zunächst erhielt die Patientin eine professionelle Zahnreinigung und Mundhygieneinstruktionen. Dann wurden die Zähne 14 und 15 mit direkten Kompositrestaurationen versorgt. Die okklusalen Flächen erhielten keine anatomische Ausformung, um eine bessere Adaptation der künftigen Onlays zu ermöglichen. Anschließend wurden der Ober- und Unterkiefer intraoral komplett optisch abgeformt (Cerec Omnicam, Version 4.4).

Um eine adäquate okklusale Kieferrelation wiederherstellen zu können, wurde die maximale Interkuspidation (MI) registriert. Unmittelbar nach der Abformung ließ sich kontrollieren, ob der vestibuläre Biss korrekt war. Mit der neuen Software (Version 4.4) ist es möglich, die okklusalen Kontaktpunkte auf dem Bildschirm darzustellen. Inwieweit die virtuelle und reale Situation korrespondieren, kann mit farbiger Okklusionsfolie im Mund kontrolliert werden. Nach dieser Sitzung wurde die Patientin ohne Provisorien entlassen, da die Zahnformen nicht verändert worden waren und auch die Vertikaldimension unverändert blieb (Abb.  3 bis 12 ). 

Behandlungsplanung

Das Hauptaugenmerk bei der Behandlungsplanung lag auf größtmöglichem Substanzerhalt. Deshalb wurde ein non­invasiver Ansatz gewählt und die Vertikaldimension musste erhöht werden. Normalerweise wird der Umfang der Erhöhung entsprechend der Schwere des Hartsubstanzverlusts mithilfe eines partiellen Frontzahn- oder eines Gesamt-Wax-ups auf Gipsmodellen arbiträr festgelegt. Dieses klassische Wax-up folgt ästhetischen Regeln bezüglich der Form und Größe der Frontzähne.

Nach der Entscheidung für einen non­invasiven Ansatz wurde das Vorgehen für die Approximalbereiche festgelegt. Da in diesem Fall gute Approximalkontakte erhalten geblieben waren, war es nicht nötig, die Räume zu öffnen, um Overlays mit neuen Kontaktflächen realisieren zu können.

Beim CAD/CAM-Workflow kann die Frontzahnästhetik in der CAD-Software entwickelt werden. Bei der Form der Restaurationen und der Bewertung ihrer Integration in das Gesamtbild sollten dieselben Regeln wie beim klassischen Vorgehen Anwendung finden: Ein Breiten-Längen-Verhältnis von ungefähr 81  Prozent gilt für die Proportionen einer normalen klinischen Krone als besonders günstig17,18. Wichtig ist, nach Auswahl der neuen Zahnformen die Beziehung zwischen den Schneidekanten und der Unterlippe zu kontrollieren, die beide parallel verlaufen sollten17.

Die Fallanalyse und -planung erfolgte in der Software des CAD/CAM-Systems Cerec Version 4.4 (Abb. 13 bis 15 ). Dabei wurde die Vertikaldimension mithilfe der „Artikulator“-Funktion arbiträr angehoben (Abb. 14), um ganz ohne Präparation der Frontzähne genügend Platz für additive Restaurationen nach den genannten ästhetischen Regeln zu schaffen.

Der virtuelle Artikulator bietet genau wie der reale viele Einstellungsmöglichkeiten. Zunächst wurde der virtuelle „Inzisalstift“, der zur Erhöhung der Vertikaldimension dient, auf 1,2  mm eingestellt. Dies ist das erforderliche Minimum, um alle Zähne ohne Präparation restaurieren zu können. Alle anderen veränderlichen Parameter des virtuellen Artikulators (Kondylenbahnneigung, Kondylenabstand, Bennett-Winkel und Bennett-Bewegung) wurden auf Durchschnittswerte gesetzt.

Die Einführung eines virtuellen Gesichtsbogens würde die Genauigkeit der Restaurationen bei einer komplexen Rehabilitation zweifellos verbessern.

Während der digitalen Analyse wurde die Vertikaldimension an den Inzisalkanten um 1,2 mm erhöht. Anschließend wurden die Overlays im Modus „Biogenerik individuell“ der Software konstruiert. Um diesen Schritt zu vereinfachen, wurden die Overlays auf den Zähnen 17 und 27 in einer zweiten Phase realisiert. Zudem hat eine Abstützung der endständigen Molaren für die Anhebung der Vertikaldimension und die palatinalen Veneers der Frontzähne keine essenzielle Bedeutung9. Jede Restauration wurde individuell modelliert und mit den Gestaltungsfunktionen „anatomisch“ und „kreisförmig“ charakterisiert, an die zuvor festgelegte Okklusionsebene angepasst und im Anschluss aus CAD/CAM-Kompositblöcken (CeraSmart, GC) gefräst.

Nach dem Fräsen wurden die Overlays mit Farben (Kolor+, Kerr) zurückhaltend charakterisiert, mit gelben flammenförmigen Finierdiamanten (Intensive) ausgearbeitet und mit Silikon­spitzen (Enhance, Dentsply Sirona) sowie Bürstchen (Polirapid) mit Diamantpaste (Dura Polish, Shofu) poliert (Abb. 16 und 17).

Restaurative Behandlung

Die zweite Behandlungssitzung begann mit dem Anlegen von Kofferdam (Abb. 18). Der erste und der zweite Quadrant wurden separat behandelt. Zunächst wurden die Restaurationen im Mund einprobiert, um den Randschluss und die Approximalkontakte zu kontrollieren. Dann wurden sie im ersten Quadranten adhäsiv befestigt (Abb. 18 bis 23)18.

Die Zementierung erscheint ohne ein Öffnen der Approximalräume als komplexes Vorhaben. In diesem Fall hatte die Patientin die natürlichen Kontaktbereiche behalten und die Form der Approximalräume ließ Zahnseide gut passieren. Daher konnten die Zementierung korrekt ausgeführt und Kompositüberschüsse vermieden werden.

Wenn die Zahnform im Approximalbereich eher eckig und scharf ist, muss die Zementierung Zahn für Zahn durchgeführt werden, wobei die Nachbarzähne durch Metall- oder Kunststoffmatrizen zu schützen sind. Oder die Zähne müssen präpariert werden, womit jedoch weitere gesunde Hartsubstanz verloren geht.

Nach Abschluss der Verklebung wurden die Restaurationsränder finiert und poliert. Der Kofferdam wurde im ersten Quadranten abgenommen und im zweiten Quadranten angelegt, wo dieselben Befestigungsschritte durchgeführt wurden. Zum Ende der Behandlungssitzung wurden die statische und dynamische Okklusion kontrolliert und die Patientin nach einigen kleineren Korrekturen mit stabilen Seitenzahnkontakten und einem frontoffenen Biss (Abb.  24) entlassen.

Direkt nach dem Verkleben der Seitenzahnoverlays wurde eine weitere digitale Abformung genommen, anhand derer die palatinalen Veneers konstruiert wurden (Abb.  25 und 26). Dabei kamen dieselben Vorgehensweisen und Charakterisierungen wie bei den Overlays der Seitenzähne zum Einsatz, mit Ausnahme der Verklebung, die nach absoluter Trockenlegung von Zahn 15 bis 25 Zahn für Zahn ausgeführt wurde (Abb.  27 bis 29).

In der folgenden Sitzung wurden mithilfe des Cerec-Systems zwei Chair­side-Overlays auf den Zähnen 17 und 27 realisiert. Außerdem wurden direkte Restaurationen der vestibulären Abrasionen an den Zähnen 13, 14 und 24 mit einem Mikrohybridkomposit (Tetric EvoCeram, Farben A3 und A3,5) aufgebaut.

Die adhäsive Rehabilitation wurde mit direkten Restaurationen im Unterkiefer abgeschlossen. Hierzu wurde dasselbe Mikrohybridkomposit, das für die oberen Frontzähne verwendet worden war (Tetric EvoCeram, Farben A2, A3 und A3,5), in direkter Schichttechnik angetragen. Ziel war es, die Okklusalflächen auszubalancieren, das exponierte Dentin abzudecken und die normale und funktionelle Anatomie aller Zähne wiederherzustellen.

Die Entscheidung für direkte Restaurationen im Unterkiefer fiel, weil die Okklusionsebene keine größeren Korrekturen brauchte und die Vertikaldimension des Unterkiefers nicht angehoben werden musste. Den Unterkiefer mit indirekten Restaurationen zu versorgen, wäre auch keine gute Entscheidung gewesen, wenn sie eine minimale Dicke gehabt hätten. Vielmehr hätte dies zu einer Invertierung der Spee-Kurve geführt und eine Verlängerung der unteren Schneidezähne nötig gemacht (für die kein Behandlungsbedarf bestand) – eine Überbehandlung, mit der zudem das ästhetische Resultat gefährdet wurde.

Die monolithischen Restaurationen auf den Frontzähnen waren farblich nicht perfekt integriert. Eine direkte Verblendung mit Komposit nach Cutback am CAD/CAM-Stück kann die Ästhetik verbessern. Diese Technik ist minimalinvasiv, kostengünstig und gut reparierbar. Zudem werden so vestibuläre Keramikveneers vermieden (Abb.  30). Die Abbildungen  33 bis 39 zeigen den Zustand der Versorgung nach drei Monaten. Die Abbildungen  40 und 41 bieten eine Gegenüberstellung des Lächelns der Patientin vor und nach der Behandlung. Die Inzisalkanten und die Unterlippe verlaufen parallel.

Diskussion

In den vergangenen Jahrzehnten ist die Zahl der Patienten mit Zahnabnutzung aufgrund einer Erosion, Attrition oder einer Kombination von beiden dramatisch angestiegen19. Eine korrekte Diagnose und adäquate Behandlungsplanung sind bei diesen Fällen Grundvoraussetzungen für ein zufriedenstellendes Behandlungsresultat. In der Vergangenheit wurde die Behandlung mit Vollkronen vorgenommen, sodass gesunde Zahnhartsubstanz geopfert wurde. Diese klassischen Rehabilitation sind zudem sehr zeitaufwendig, kompliziert und teuer. Dank moderner Chairside-CAD/CAM-Technik können inzwischen viele zahntechnische Arbeitsschritte im Labor ausgelassen werden, was Zeit und Kosten für die Patienten spart.

Obwohl einige Autoren Bedenken bezüglich einer Erhöhung der okklusalen Vertikaldimension äußern20,21, gibt es bis heute keine Evidenz zu möglichen pathologischen Konsequenzen einer solchen Veränderung. Bei einem starken generalisierten Hartsubstanzverlust erleichtert eine Erhöhung der Vertikaldimension die restaurative Behandlung, da der Zahnarzt die erforderliche Mindestdicke für das Restaurationsmaterial ohne Präparation erreichen kann. Aktuelle Literaturreviews zeigen, dass eine Erhöhung der Vertikaldimension um bis zu 5  mm eine sichere Maßnahme mit guter Vorhersagbarkeit und ohne negative funktionelle oder biologische Konsequenzen ist.

In dem vorgestellten Fall rief die Erhöhung der Vertikaldimension keine Kiefergelenkbeschwerden oder -symptome hervor. Vielmehr gab die Patientin an, sie habe das Wangenbeißen abgelegt, eine Parafunktion, die sie vor der Behandlung beklagt hatte. Dennoch ist klar, dass unbedingt weitere Untersuchungen notwendig sind, um das Verhältnis zwischen der Erhöhung der Vertikaldimension und der Neupositionierung des Kiefers einschließlich der Folgen für die Funktion besser verstehen zu können.

Die Wahl des geeigneten Restaurationsmaterials ist ein weiterer kritischer Aspekt, der aus verschiedenen Blickwinkeln zu analysieren ist. Die Lebensdauer von Restaurationen hängt von mehreren Faktoren ab, zu denen nicht nur das Material selbst, sondern auch der Patient und der Behandler gehören. Mit der Entwicklung der Adhäsivsysteme und der minimalinvasiven Zahnmedizin haben Komposite und Keramiken allgemein den Stellenwert von Referenzmaterialien für indirekte Restaurationen erlangt. Dabei sind Zirkonoxid und Lithiumdisilikat trotz ihrer Beliebtheit nicht immer die geeignetsten Materialien. Unter biomechanischen Gesichtspunkten weisen CAD/CAM-Komposite zwar eine geringere Biegefestigkeit und Verschleißbeständigkeit als Keramiken auf, Eigenschaften, die besonders bei Bruxismuspatienten wichtig sind. Jedoch wurde in mehreren Studien24–26 belegt, dass Restaurationen aus CAD/CAM-Kompositblöcken eine gute klinische Bewährung zeigen und auch in Fällen mit hohen okklusalen Belastungen gut geeignet sind. Komposite bieten darüber hinaus andere Vorteile:

  • Geringere Frakturgefahr beim Verkleben, Ausarbeiten und Polieren27
  • Geringere Kosten, weshalb die Behandlung für mehr Patienten erschwinglich ist
  • Elastizitätsmodul ähnlich dem von Dentin28
  • Geringere Abrasivität gegenüber natürlichen antagonistischen Höckern als Keramiken8,26
  • Reparaturfähigkeit und Modifizierbarkeit bei kleinen ästhetischen Korrekturen, zum Beispiel der Einfärbung okklusaler Fissuren und der Integration von Rändern26.

Darüber hinaus sind diese Materialien sehr tolerant gegen Oberflächenschäden infolge okklusaler Korrekturen mit rotierenden Instrumenten. Dies ist besonders bei einer Erhöhung der Vertikaldimension ein wichtiger Vorteil.

Schlussfolgerung

Anhand dieses Fallberichts konnte Folgendes gezeigt werden: Auch in komplexen klinischen Situationen mit stark abgenutzten Zähnen können Chairside-CAD/CAM-Techniken mit Kompositblöcken in Kombination mit direkten Kompositrestaurationen das klinische Vorgehen vereinfachen, außerdem werden gute funktionelle und ästhetische Resultate ermöglicht. Wegen der verringerten Kosten sind solche Rehabilitationen für die Patientin erschwinglich und der Behandlungsablauf ist besser überschaubar. Mithilfe klinischer Langzeitstudien sollten Daten zur langfristigen Bewährung dieser Behandlungsoption erhoben werden.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Filippo Del Curto, Dr. med. dent. Carlo Massimo Saratti und Prof. Dr. med. dent. Ivo Krejci, alle Genf, Schweiz