Dr. med. dent. Martina Schriber

Aphthen plagen die Menschheit seit Jahrhunderten, und so hat bereits Hippokrates (460 bis 370 v. Chr.) erstmals von sogenannten „aphthai“ berichtet31. Die rezidivierende aphthöse Stomatitis (RAS), auch rezidivierende aphthöse Läsionen (RAL) genannt, wird in drei Typen eingeteilt: Minor-Aphthen, Major-Aphthen und herpetiforme aphthöse Läsionen34.

Die RAS ist eine häufige klinische Erscheinung, welche oft erstmals im Kindes- und Jugendalter auftritt. Klinisch imponieren rezidivierende kleine, rundlich- ovale Ulzerationen mit erythematöser Umrandung und gelb-grauer Oberfläche19. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese und des klinischen Befundes gestellt. Bei persistierenden oder atypischen Ulzera sind weiterführende Abklärungen indiziert, weil aphthen­ähnliche Ulzera als Begleiterscheinung von systemischen Krankheiten vorkommen können. Auch können maligne Veränderungen Aphthen vortäuschen, weshalb bei Unklarheit eine Biopsie und/oder ein Blutbild erfolgen sollte33. Die Aphthentherapie ist symptomatisch und richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, die vom Aphthentyp und von der Frequenz der Ausbrüche abhängt5. Während eines Aphthenschubes berichten die betroffenen Patienten über eine verminderte Lebensqualität gegenüber aphthenfreien Episoden2.

Da Aphthen die häufigsten oralen entzündlich-ulzerativen Schleimhautveränderungen sind, ist der Umgang mit ihnen im Praxisalltag von Bedeutung. Auch wird der Zahnarzt oft von seinen Patienten gefragt, was die Ursache für ihre RAS ist und welche Mittel sich zur Schmerzlinderung anwenden lassen. In der vorliegenden Übersichtsarbeit von Dr. med. dent. Martina Schriber (Schriber M, Waldkirch S, Bornstein MM, Suter VGA. Aktuelle Konzepte zur Behandlung von Aphthen. Quintessenz 2017;68(8):931–940) werden die Eigenschaften der Erkrankung und geeignete therapeutische Maßnahmen beschrieben.

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Epidemiologie

RAL treten typischerweise bei jungen erwachsenen Kaukasiern und Menschen mit einem hohen sozio­ökonomischen Status auf22. Frauen und Mädchen sind etwas öfter betroffen als Männer und Jungen4,10. Die Minor-Aphthe kommt mit 80 Prozent bei den RAL-Patienten am häufigsten von allen drei Aphthentypen vor34. Die Major-Aphthe ist die schwerste Form der RAS und tritt in 10 Prozent aller Fälle auf5. Die herpetiformen aphthösen Läsionen zeigen eine Prädisposition bei Frauen und treten im Gegensatz zu den Minor- und Major-Aphthen zu einem späteren Lebenszeitpunkt in Erscheinung10. Epidemiologischen Studien zufolge ist die Prävalenz bei RAS stark an die untersuchte Population, an die diagnostischen Kriterien und an Umweltfaktoren gebunden23. Untersuchungen in verschiedenen Ländern haben folgende Inzidenzraten ergeben: 0,5 Prozent (Malaysia)42, 10 bis 15 Prozent (USA)9, 17,7 Prozent (Schweden)3 und bis zu 25 Prozent (Iran)11. Bei Kindern fällt die RAL-Prävalenz mit einem Befall von bis zu 39 Prozent besonders hoch aus23, wobei eine familiäre Vorbelastung festzustellen ist. Im Gegensatz dazu entwickeln Kinder mit Eltern ohne RAL nur zu 20 Prozent auch eine RAL36. Ältere Patienten sind selten von RAL betroffen: In einer thailändischen Studie waren nur bei 0,7 Prozent der Patienten über 70 Jahre RAL anzutreffen18.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie und die Pathogenese der RAL sind nicht vollständig geklärt und höchstwahrscheinlich multi­faktoriell19. Es gibt Hinweise, dass Patienten mit einer RAL eine veränderte Immunlage haben. Ein gesteuerter Immunmechanismus mittels T-Zellen sowie Interleukin, Tumornekrosefaktor und Lymphozyten sind an der Pathogenese beteiligt. Bakterielle oder virale Ur­sachen werden hingegen als unwahrscheinlich angesehen19. Die meisten Autoren stimmen darin überein, dass ein lokales Trauma, zahnärztliche Maßnahmen, bestimmte Nahrungsmittel und Stress als auslösende Faktoren (sogenannte Triggerfaktoren) wirken können21. Des Weiteren wurden RAS als mögliche Reaktionen auf Bestandteile von Zahnpasta (Natriumlaurylsulfat-Überempfindlichkeit) beschrieben10,21. Auch kommen RAS häufiger bei Nichtrauchern vor.

Klinisches Erscheinungsbild und Lokalisation

RAL zeigen sich klinisch als einzeln oder zu mehreren auftretende rundliche, flache, gut abgrenzbare und schmerzhafte nekrotische Ulzera, die innerhalb von
Tagen oder Monaten rezidivieren können (Abb. 1a bis d). Typisch ist ein Prodromalstadium von ca. 2 bis 48 Stun­den Dauer in Form eines Brennens und Prickelns. Lokal lässt sich in dieser Initialphase ein Erythem beobachten, bevor dann innerhalb von Stunden ein Knötchen und später das klinisch typische Bild mit einer Ulzera­tion auftritt19. In den meisten Fällen sind es chronische, aber jeweils selbstlimitierende Erkrankungsphasen10.

Tab. 1 Klinisches Erscheinungsbild und Merkmale der RAL (modifiziert nach Chavan et al.10)

Minor-Aphthen haben einen Durchmesser von weniger als 5 mm (Tab. 1, Abb. 1a bis d). Eine Aus­heilung der Ulzerationen erfolgt innerhalb von 10 bis 14 Tagen ohne Narbenbildung10,30. Typischerweise sind Minor-Aphthen an der bukkalen und labialen beweglichen Schleimhaut, im Vestibulum und am Mundboden anzutreffen, während sie am weichen Gaumen und auf dem Zungenrücken seltener auftreten10. An der keratinisierten Mukosa kommen sie so gut wie nie vor4,19.

Major-Aphthen stellen von allen Typen die schmerzhafteste Form dar5. Mit einem Durchmesser von über 1 Zentimeter sind sie viel größer als die Minor-Aphthen, persistieren nicht selten bis zu 2 Monate und heilen oft unter Narbenbildung ab10,30 (Tab. 1, Abb. 2a bis f). Sie treten häufig an der bukkalen und labialen Mukosa, an den Lippen, am weichen Gaumen und im Rachen auf10.

Bei den seltenen herpetiformen aphthösen Läsionen können bis zu 100 Ulzera mit einem Durchmesser von 2 bis 3 mm gleichzeitig vorkommen. Sie sind typischerweise im vorderen Mundbereich lokalisiert und können zu ausgedehnteren Ulzerationen verschmelzen10,30.

Differenzialdiagnosen

Für einige systemische Erkrankungen sind aphthen­ähnliche Ulzera charakteristisch (zum Beispiel Morbus Behçet, Sweet-Syndrom, MAGIC-Syndrom, zyklische Neutropenie, HIV/AIDS, Zöliakie, Vitamin-B12-Mangel). Es wird kontrovers diskutiert, ob diese aphthenähnlichen Ulzera zur RAS gehören oder als separate Entitäten angesehen werden sollten4,19. Da die meisten Patienten mit RAL gesund und bei aphthenähnlichen Ulzera weitere systemische Abklärungen und Therapien indiziert sind, wird in der aktuellen Literatur empfohlen, diese Ulzera nicht zu den RAS zu zählen4,8.

Als weitere Differenzialdiagnosen der RAL kommen intraorale Läsionen bei viralen (Herpes-simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus, EpsteinBarr-Virus) und bakteriellen (Treponema pallidum) Infektionskrankheiten in Frage28. Bullöse Mukodermatosen (Pemphigus vulgaris, Schleimhautpemphigoid), die erosiv-ulzerativen Formen des oralen Lichen planus und die oralen lichenoiden Läsionen können sich ebenfalls als aphthenähnliche Veränderung präsentieren6,39 (Abb. 3). Auch kann ein traumatisch induziertes benignes Ulkus (Bissverletzung) eine Aphthe vortäuschen. Differenzialdiagnostisch ist darüber hinaus immer an ein malignes Geschehen wie vor allem das orale Plattenepithelkarzinom zu denken33 (Abb. 4 und 5).

Tab. 2 Topische und systemische Therapeutika zur Aphthentherapie. Die Tabelle enthält die am meisten verbreiteten Mittel und Verabreichungsformen, erhebt aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Topisch-medikamentöse Therapie von Aphthen

Da die Ursache der RAL nicht geklärt ist, erfolgt die Therapie symptomatisch. Sie hat zum Ziel, die Entzündungsprozesse zu vermindern und damit eine Schmerzlinderung zu erreichen4,5. Idealerweise kann die Behandlung auch die Häufigkeit der Erkrankung senken oder sogar das (Wieder-)Auftreten einer Akutphase verhindern. Es wird lokal mit antientzündlichen, des­infizierenden, antibakteriellen und anästhesierenden Maßnahmen gearbeitet. Die Verabreichung erfolgt in Form von Mundspüllösungen (eventuell durch auflösende Tabletten), Pasten, Gels, Sprays, Lutschtabletten und Injektionen5 (Tab. 2). Vorteilhaft an den topisch angewendeten Medikamenten ist, dass sie meist kosten­günstig sind und nur wenige Nebenwirkungen haben. Ein Nachteil besteht darin, dass die Mittel mechanisch entfernt oder durch den Speichel weggewaschen werden und so nicht effektiv an der Schleimhaut wirken können. Deshalb ist es wichtig, die Patienten gut zu instruieren, wie sie durch korrekte Anwendung der Präparate die Wirkungseffektivität optimieren können.

Am häufigsten werden Kortikosteroide topisch angewendet29. Dabei gibt es unterschiedlich potente Mittel und Darreichungsformen (Pasten, Gels, Sprays und Spülungen). Die am meisten verbreiteten pharma­kologischen Wirkstoffe sind in der Tabelle 2 aufgeführt. Risiken für die oft gefürchteten systemischen Nebenwirkungen bei wiederholter Applikation können weitgehend ausgeschlossen werden27. Es wird auch diskutiert, ob bei Personen mit häufig rezidivierenden RAL eine tägliche Kortisonspülungen als Dauertherapie die Rezidivrate reduzieren könnten. Dies wurde bisher in Studien aber nicht belegt19. Auch erhöht eine Langzeitbehandlung mit topischen Kortikosteroiden das Risiko, dass sich eine intraorale Candidiasis entwickelt26. Deshalb wird empfohlen, kortikosteroidhaltige Präparate nur während der akuten Phase zur symptomatischen Therapie anzuwenden.

Zur Gruppe der antientzündlichen Medikamente ge­hört das ebenfalls antiallergisch wirkende Amlexanox. Es wird topisch in 5-prozentiger Konzentration zwei- bis viermal täglich auf die RAL appliziert. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt, aber dessen Auswirkung wurde in mehreren kontrollierten randomisierten Studien untersucht. Gegenüber Placebo konnten bei der Behandlung mit Amlexanox um 5 Prozent kleinere Ulzera und weniger Schmerzen festgestellt werden20. Empfohlen wird eine Applikation bei den ersten Podromalzeichen, da dies die Entwicklung der RAL bremsen oder gar verhindern soll24. Als industriell hergestelltes Produkt war Amlexanox 5 Prozent auf dem US-amerikanischen Markt unter dem Markennamen Aphthasol erhältlich, aber die Produktion wurde 2013 eingestellt. Beim Einsatz der kostengünstigeren topischen Kortikosteroide konnten hinsichtlich Schmerzreduktion und Ulkusrückbildung ähnliche Ergebnisse wie mit Amlexanox 5 Prozent erreicht werden32. Dies wurde auch in einer aktuellen randomisierten Studie mit 30 Teilnehmern pro Gruppe gezeigt, in der die Schmerzreduktion und die Ulkusrückbildung innerhalb von 7 Tagen mit topischem Triamcinolon 0,1 Prozent und Amlexanox 5 Prozent sehr ähnlich ausfielen1.

Abb. 6 Topische Therapie einer Minor-Aphthe mit der Dental-Adhäsivpaste Solcoseryl. Diese fördert die Gewebe­reparation und lindert die Schmerzen durch die oberflächenanästhesierende Wirkung von Polidocanol 600.

Die Dental-Adhäsivpaste Solcoseryl (Fa. MEDA Pharmaceuticals Switzerland, Wangen-Brüttisellen, Schweiz) ist ein industriell hergestelltes Produkt, das seit vielen Jahren zur Förderung der Heilung von Ulzera z. B. bei Prothesendruckstellen eingesetzt wird16 (Abb. 6). Das aus Kälberblut gewonnene proteinfreie Hämodialy­sat steigert den aeroben Energiestoffwechsel und fördert die Heilung durch Gewebereparation und -regeneration. In der Paste ist auch der Wirkstoff Polidocanol 600 enthalten, welcher als Oberflächenanästhetikum mit einer raschen Schmerzlinderung wirkt. Abgesehen von Über­empfindlichkeiten auf die Konservierungsstoffe gibt es kaum Nebenwirkungen41. Obwohl die klinischen Erfahrungen mit diesem Präparat zur Schmerzlinderung und Heilungsförderung sehr gut sind, gibt es in der englisch- und deutschsprachigen Literatur keine kontrollierte Studie, die seine Wirkung bei der RAL untersucht hat. Durch die Anwendung eines reinen Oberflächenanästhetikums wie Lidocain-Spray wird ebenfalls eine sofortige Schmerzreduktion erzeugt, aber die Wirkungsdauer ist beschränkt, und ein Anästhetikum hat keine wundheilungsfördernden Eigenschaften13.

Antiinfektiöse Spülungen mit Chlorhexidin oder Triclosan haben in älteren Studien eine verminderte Häufigkeit der RAS und eine Schmerzreduktion während der akuten Phase ergeben37. Tetracycline weisen neben ihrer antibiotischen Wirkung – die bei der RAL-Therapie wenig sinnvoll ist – auch entzündungshemmende Effekte auf. Die Antibiotika werden in Gels oder als Spülungen verwendet5. Aus der Gruppe der Tetracycline hat Minocyclin (0,2%ige Spüllösung) mit seiner zusätzlich immunmodulierenden Wirkung einen besseren schmerzreduzierenden Effekt als Tetracyclin (0,25%ige Spüllösung) gezeigt17.

Unter den pflanzlichen Produkten wurden in tier­experimentellen Untersuchungen für Kamille eine Stimulation der Reepithelisierung und eine Verbesserung der Heilung bei Ulzera nachgewiesen14. Eine placebokontrollierte klinische Studie über die Behandlung der RAS mit Kamillenspülungen ergab vielversprechende Resultate mit geringeren Schmerzen und kleineren Ul­zera am dritten Tag in der Studiengruppe35. Es existiert jedoch noch keine Studie, in der Kamille mit anderen topischen Therapeutika („head-to-head“) und an größeren Probandenkollektiven verglichen wird.

Ein anderes Naturprodukt ist Honig, der in einer randomisierten Studie bei einer iranischen Patientengruppe zum Einsatz kam. Im Vergleich zum topischen Triamcinolonacetonid 0,1 % und einer Kontrollgruppe mit Orabase Haftpaste verlief die Wundheilung nach der Honig­applikation rascher, und auch die Schmerzen waren geringer15. Da Honig als Produkt in seiner Zusammensetzung und Wirkung variiert, lässt sich keine allgemeine Empfehlung aussprechen. Honig und Propolis können außerdem Überempfindlichkeitsreaktionen an der Mukosa auslösen, weshalb trotz der eher seltenen Nebenwirkungen Vorsicht geboten ist25. Auch kann es bei häufiger Anwendung zu einer Sensibilisierung kommen12.

Da die RAS eine verbreitete stomatologische Erscheinung ist, sind in der Literatur weitere lokal angewendete Mittel (z. B. topischer [Off-Label-]Einsatz von Immunsuppressiva, Analgetika, Phytopharmaka) beschrieben und in einzelnen Studien auch untersucht worden. Jedes dieser Präparate zu beschreiben und zu diskutieren würde jedoch den Rahmen des vorliegenden Beitrags sprengen.

Laser zur Behandlung von Aphthen

Laser werden seit den 1970er-Jahren in der Zahnmedizin und heute auch für die Aphthentherapie verwendet. An der oralen Schleimhaut setzt man Laser für Exzisionen und zur Vaporisation ein. Typische Geräte für diese Anwendungen sind der CO2-Laser, der Er:YAG-Laser und der Nd:YAG-Laser. Systeme wie der Diodenlaser können bei niedriger Energieabgabe eine Photobiomodulation bewirken.

Für die Aphthentherapie werden verschiedene Laser­typen mit unterschiedlicher Energie eingesetzt. Eine vor Kurzem publizierte systematische Literatur­übersicht hat ergeben, dass verschiedene Laser im Vergleich zur topisch-medikamentösen Therapie oder einem Placebo eine Schmerzreduktion und eine raschere Wundheilung bei Minor-Aphthen bewirkt haben38. Zehn der elf in die Arbeit eingeschlossenen Studien benutzten den Laser nicht ablativ. Bei einer Biostimulation mit dem Diodenlaser (Wellenlänge zwischen 658 und 940 nm) wurde eine Expositionszeit von 30 bis 600 Sekunden in ein bis vier Durchgängen gewählt. Insgesamt variierte die mit dem Diodenlaser applizierte Energie zwischen 0,3 und 200 Joule.

Bei einer anderen nicht ablativen Methode wurde zuerst ein transparentes, nicht anästhesierendes Gel auf die Minor-Aphthen appliziert, und danach erfolgte die kontaktfreie (Abstand 5 bis 6 mm) CO2-Laser­bestrahlung mit einer Energie von 0,7 bis 2 Watt für
5 bis 10 Sekunden. Diese Methode wurde erstmals von Zand et al.43 an RAS eingesetzt und als nicht ablative CO2-Lasertherapie (NACLT) beschrieben. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien haben eine Schmerzreduktion unmittelbar nach Biostimulation mit dem Diodenlaser oder NACLT und eine Schmerzreduktion in den Tagen nach der Therapie gefunden. Ebenfalls konnte eine raschere Wundheilung nach Biostimulation/NACLT gegenüber Placebo oder topischem Granofurin/Solcoseryl, nicht aber gegenüber topischen Kortikoste­roi­den festgestellt werden. Die Ergebnisse müssen jedoch mit Vorsicht betrachtet werden, weil die Beurteilung und der Vergleich der Wundheilung bei klinischer In­spektion methodisch schwierig sind und die meisten Studiengruppen klein waren38.

Eine ablative Aphthentherapie mit dem Nd:YAG-Laser wurde in einer randomisierten Studie im Vergleich zur topischen Anwendung von Triamcinolonacetonid 0,1 % untersucht40. Die Resultate zeigten in der Lasergruppe eine signifikante Schmerzreduktion und einen verbesserten Komfort beim Essen und Sprechen nach 1, 4 und 7 Tagen. Hingegen war die lokal beobachtete Mukosa­rötung während der gesamten Wundheilung in beiden Gruppen ähnlich. Eine ablative Therapie mit dem CO2-Laser wurde in der Literatur an Fallbeispielen beschrieben, aber eine randomisierte kontrollierte Studie dazu ist den Autoren nicht bekannt7,38 (Abb. 7a und b).

Verschiedene Laser mit unterschiedlichen Applikationsarten haben somit einen positiven Effekt auf die Schmerzreduktion und Wundheilung von Minor-Aphthen gezeigt. Allerdings lässt sich nach heutigem Stand kein spezifischer Laser, keine Einstellung und kein Anwendungsprotokoll als überlegen oder als Standardvorgehen für die RAS-Therapie empfehlen. Die Effekte und Möglichkeiten der Lasertherapie sollten jedoch in weiteren Studien untersucht werden, insbesondere auch dahingehend, ob für den positiven Effekt eine einzelne Behandlung in der Akutphase reicht oder ob mehrere Sitzungen beim Zahnarzt notwendig sind. Die Frage, ob die Häufigkeit von RAS durch eine Laser­therapie reduziert werden kann, ist ebenfalls nicht geklärt und wurde bisher in keiner kontrollierten Studie untersucht.

Systemisch-medikamentöse Therapie der RAL

Es gibt einige systemische Medikamente, die bei RAL zum Einsatz kommen können (Tab. 2). Meist werden sie in hartnäckigen Fällen und bei wenig erfolgreicher topischer Therapie angewendet. In der systematischen Literaturübersicht von Brocklehurst et al.8 wurden verschiedene Interventionen mit systemischen Medikamen­ten bei RAS untersucht und miteinander verglichen. Diese Cochrane-Übersichtsarbeit mit 25 eingeschlossenen Studien ergab, dass die systemischen Medikamente zum Teil beachtliche Nebenwirkungen hatten. Die Auto­ren schlussfolgerten, dass keine systemische Therapie für die RAS bei gesunden Patienten empfohlen werden kann, da sich kein Wirkstoff als effektiv erwies beziehungsweise die Wirkung den Nebenwirkungen überlegen war.

Schlussfolgerungen

Bei der RAS handelt es sich um eine harmlose, aber lästig-schmerzhafte entzündliche und rezidivierende Er­scheinung an der Mundschleimhaut, die viele und ins­besondere jüngere Menschen beziehungsweise Kinder aus einem gehobenen sozioökonomischen Umfeld betrifft. Da die Ursache nicht bekannt ist, erfolgt die Therapie symptomatisch. Zur Schmerzlinderung können in der akuten Phase topische, antientzündliche und analgetisch wirkende Medikamente appliziert werden.

Die Photo­biomodu­la­tion mit dem Laser hat vielversprechende Ergebnisse zur Schmerzlinderung und rascheren Wundheilung ge­zeigt und lässt sich als Alternative zur medikamentösen Therapie ansehen. Systemische Medikamente sollten aufgrund der Nebenwirkungen nur in Einzelfällen und gut kontrolliert durch einen erfahrenen Arzt verabreicht werden.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Martina Schriber, Dr. med. dent. Sophia von Waldkirch, Dr. med. dent. Valerie G. A. Suter, alle Bern/Schweiz, und Prof. Dr. med. dent. Michael M. Bornstein, Hong Kong/China

Quelle: Quintessenz 68 (2017), Nr. 8, Seite 931-940

Alle Abbildungen: © Quintessenz Verlags GmbH

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