Dr. Alexander Raff, Stuttgart

Die Grundsätze und Inhalte in der Behandlung kraniomandibulärer Dysfunktionen (CMD) haben sich in den vergangenen Jahren deutlich weiterentwickelt. Im Gegensatz dazu gleicht die 2012 aktualisierte deutsche Gebührenordnung für Zahnärzte der Vorgängerversion aus dem Jahr 1988 im Bereich der funktionsanalytischen Leistungen weitgehend. Andererseits sind Zahnärzte in Deutschland gemäß Gesetz dazu verpflichtet, die Zahnheilkunde nach aktuellem Stand der Wissenschaft auszuüben. Allein mit den in der inhaltlich veralteten Gebührenordnung katalogisierten Leistungen wäre das nicht möglich. Der Gesetzgeber hat die Problematik aber erkannt und in der neuen GOZ die Möglichkeit der Berechnung von Leistungen entsprechend nach Art, Kosten- und Zeitaufwand und Schwierigkeit vergleichbarer Leistungen (Analogleistungen) nicht nur erhalten, sondern gestärkt. Der vorliegende Beitrag von Dr. Alexander Raff schildert am Beispiel des CMD-Screenings die rechtlichen und fachlichen Hintergründe sowie die Konsequenzen für die Umsetzung in der Praxis.

Dieser Beitrag stammt aus der „Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion“ der Quintessenz Verlags-GmbH. Die Zeitschrift berichtet bilingual in Deutsch und Englisch über neue Entwicklungen in Klinik und Forschung. Sie nimmt aktuelle Original- und Übersichtsarbeiten, klinische Fallberichte, interessante Studienergebnisse, Tipps für die Praxis, Tagungsberichte sowie Berichte aus der praktischen Arbeit aus der gesamten Funktionsdiagnostik und -therapie auf. Vierteljährlich informiert sie über Neuigkeiten aus den Fachgesellschaften und bringt aktuelle Kongressinformationen und Buchbesprechungen. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Die Reform der deutschen Gebührenordnung 2012 hat nur in wenigen Bereichen der Zahnheilkunde die neuen Entwicklungen der jeweiligen Fachgebiete wirklich berücksichtigt. In praktisch jedem Bereich der Zahnheilkunde finden sich neue Behandlungsmaßnahmen, die von den Gebührenziffern der GOZ 2012 nicht abgedeckt sind.

In Funktionsanalyse und Funktionstherapie wurde der Fortschritt des Wissens, der klinischen und apparativen Techniken fast komplett ignoriert. Um nur einige wesentliche Weiterentwicklungen zu erwähnen: das CMD-Screening, die manuelle Strukturanalyse, die Tests zur Aufdeckung orthopädischer oder psychosomatischer Kofaktoren, die neuromuskulären Funktionsanalysen, die Bewegungs- und Kondylenpositionsanalysen des Unterkiefers, die Entfernung von zu diagnostischen Zwecken aufgebrachten Funktionsflächen sowie der therapeutische, also dauerhafte Aufbau individueller Front- und Eckzahnführungen oder Seitenzahnokklusionen („Reposition-Onlays und -Veneers“) – all das fehlt in den Leistungsbeschreibungen der Gebührennummern der GOZ 2012.

Offensichtlich war sich der Verordnungsgeber 2012 über die fehlenden Leistungsbeschreibungen im Klaren. Deswegen besteht ein Charakteristikum der GOZ 2012 darin, die in einem dynamischen Fach wie der Zahnheilkunde nicht beschriebenen Leistungen gemäß Paragraf 6,1 GOZ analog berechnen zu können. Dabei wurde in der neuen Gebührenordnung die Analogberechnung im entsprechenden Absatz aufgewertet und von der Einschränkung auf nach Inkrafttreten der GOZ entwickelte Leistungen befreit. In der daraus resultierenden Häufung auf dieser Rechtsgrundlage beruhender analoger Liquidationen spiegelt sich der eigentliche Anspruch einer privaten Gebührenordnung wider – nämlich Zahnheilkunde auf aktuellem wissenschaftlichem Stand bei hohem Qualitätsniveau abzubilden.

Das Ziel dieses und weiterer Beiträge zu den nicht in der GOZ enthaltenen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Gebührennummern soll daher sein, die Definitionen, Indikationen und Berechnungsweise jener Leistungen zu erläutern. Als erste derartige Analogleistung wird im Folgenden das CMD-Screening vorgestellt.

CMD-Screening 

Das CMD-Screening ist eine kompakte Risikountersuchung und Risikoeinschätzung in Ergänzung der „eingehenden zahnärztlichen Untersuchung“ mit dem Ziel, abzuschätzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit bei einer nachfolgenden klinischen Funktionsanalyse die Diagnose einer kraniomandibulären Dysfunktion gestellt würde. Als derartiger Screening-Test eingeführt ist beispielsweise der CMD-Kurzbefund nach Ahlers und Jakstat1.

Bei den im Rahmen der eingehenden Untersuchung nach der GOZ-Nr. 0010 (Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen) erhobenen Befunden fallen Anzeichen für dysfunktionelle Störungen nicht unbedingt auf. Zugleich wird die Entscheidung, eine klinische Funktionsanalyse nach der GOZ-Nr. 8000 durchzuführen, neben den klinischen Gesichtspunkten auch durch den damit verbundenen Zeit- und Kostenaufwand bestimmt. Sofern Patienten nicht aktiv von Schmerzen oder funktionellen Beschwerden berichten, entsteht so das Risiko, manifeste latente Funktionsstörungen zu übersehen. Wünschenswert ist daher ein einfacher Test, der im Rahmen der Basisdiagnostik die Möglichkeit bietet, bei routinemäßiger Durchführung mit vergleichsweise geringerem Aufwand und akzeptabler Sicherheit Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen zu erkennen und in entsprechende Risikogruppen einzuteilen. Das Konzept der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zur Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde sah daher auch vor, derartige Basisuntersuchungen unter anderem für Parodontalerkrankungen und kraniomandibuläre Dysfunktionen zu etablieren2. 

Untersuchungen mit derartiger Zielvorgabe werden als „Screening-Tests“ bezeichnet und sind in verschiedenen Bereichen der Medizin etabliert. In der Zahnmedizin ist der bekannteste derartige Test die Erhebung des „Periodontal Screening-Index (PSI)“ zur Identifizierung und Risikoeinschätzung von Patienten mit parodontalen Entzündungen. Dieser hat in der Vergangenheit aufgrund von guten wissenschaftlichen Argumenten den „PAR-Kurzbefund“ abgelöst und wurde mit Erscheinen der GOZ 2012 in den Leistungsspiegel der GOZ aufgenommen (GOZ-Nr. 4005).

Für das sinngemäß gleiche Screening auf kraniomandibuläre Dysfunktionen haben verschiedene Autoren Vorschläge veröffentlicht1,3-6. Der CMD-Kurzbefund nach Ahlers und Jakstat wurde erstmals mittels umfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen (kontrollierte randomisierte klinische Studie) validiert5-7. Im Ergebnis resultiert ein Test, der auf sechs stichhaltigen Merkmalen beruht, die additiv auszuwerten sind. Bei zwei oder mehr „positiven“ Merkmalen ist mit hoher Wahrscheinlich davon auszugehen, dass nach einer vollständigen klinischen Funktionsanalyse die Diagnose einer kraniomandibulären Dysfunktion gestellt würde (Sensitivität > 90 Prozent, Spezifität 70 bis 80 Prozent). Damit sind die typischen Anforderungen an ein Screening-Verfahren erfüllt: Geringer Untersuchungsaufwand, einfache Durchführung und daher geringer Schulungsaufwand, Vermeidung apparativer Investitionen, transparente Auswertung, Validierung des Verfahrens. Die Inhalte und die Auswertung des Tests wurden von den Autoren in verschiedenen Zeitschriften- und Buchpublikationen beschrieben8-10. 

Nicht nur die medizinische, sondern auch die forensische Bedeutung des Screenings auf objektiv vorliegende, möglicherweise aber subjektiv vom Patienten gar nicht wahrgenommene kraniomandibuläre Dysfunktionen ist als hoch einzustufen. So hat beispielsweise das OLG Hamm in seinem aktuellen Urteil vom 4. Juli 2014 (AZ 26 U 131/13) darauf hingewiesen, dass vor einer endgültigen prothetischen Versorgung eine funktionelle Therapie durchgeführt werden muss, wenn eine CMD vorliegt. Nach diesem Urteil ist es selbst bei subjektiver Beschwerdefreiheit ein grober Behandlungsfehler, eine vorliegende CMD (festgestellt beispielsweise durch entsprechende Hinweise in der Dokumentation der Pa­­tientenvorgeschichte oder in der Leistungsabrechnung des Zahnarztes) nicht vor der Versorgung mit Zahnersatz zu beheben (Siehe auch den Beitrag von Prof. Oliver Ahlers auf Quintessenz News, Anmerkung der Redaktion). Da das Urteil höchstinstanzlich ist (eine Revision beim BGH wurde nicht zugelassen), hat es grundsätzlichen Charakter und bildet die aktuelle Rechtsprechung in diesem Bereich. Als Konsequenz daraus ist es wichtig, vor Restaurationen einen CMD-Kurzbefund zu erheben und so im Streitfall durch einen nicht pathologisch zu wertenden CMD-Kurzbefund festgestellt und dokumentiert zu haben, dass zum Zeitpunkt des CMD-Screenings keine Hinweise auf das Vorliegen einer CMD vorlagen. Ein entsprechend negativer Verlauf ist dann als schicksalhaft einzustufen. Im Falle eines nachweislich „positiven“ CMD-Screenings hingegen sollte eine eingehende Funktionsanalyse und -therapie erfolgt sein, mit abschließender Feststellung und Dokumentation bei einer Kontrolluntersuchung, dass sich die Funktionsbefunde verbessert haben. Damit wäre das Vorgehen korrekt und das Risiko eines groben Behandlungsfehlers vermieden. 

Die Wertung als „grober Behandlungsfehler“, wie hier durch das OLG Hamm, führt dazu, dass es zur Beweislastumkehr kommt. Der Zahnarzt muss dann nachweisen, dass er nicht Schuld am Schaden ist, was im Zweifel schwerfällt. Dies geht dann zulasten des Zahnarztes. Sollte das Gericht eine grobe Fahrlässigkeit feststellen, kann zudem eine entsprechende Klausel in vielen Haftpflichtversicherungsverträgen greifen, die bestimmt, dass in diesem Fall die Berufshaftpflicht nicht erstattungspflichtig ist.

Abb. 1  Auswertung des CMD-Kurzbefundes nach Ahlers/Jakstat auf einem dementsprechenden Aufkleber (dentaConcept Verlag, Hamburg).

Die im CMD-Kurzbefund zusammengefassten Einzelbefunde ergeben sich aus den zu ihrer Dokumentation verfügbaren Aufklebern „CMD-Kurzbefund“ (Abb. 1).

Einordnung der Untersuchung 

Die Leistung kann typischerweise zum Beispiel neben der eingehenden Untersuchung (GOZ-Nr. 0010) und der Erhebung eines Gingivalindex und/oder eines Par­odontalindex (beispielsweise PSI, GOZ-Nr. 4005) erfolgen. Bei „positivem“ Ergebnis ist hierüber eine Aufklärung des Patienten erforderlich und zur Überprüfung und weiteren Differenzierung eine klinische Funktionsanalyse (GOZ-Nr. 8000) sowie gegebenenfalls eine manuelle Strukturanalyse (Analogleistung § 6 Abs. 1 GOZ) indiziert. Gegebenenfalls sollten weitere Tests zur Aufdeckung orthopädischer oder psychosomatischer Kofaktoren (Analogleistungen nach § 6 Abs. 1 GOZ) hinzugezogen werden. 

Abb. 2  Erfassung und Auswertung des CMD-Kurzbefundes mittels der Software CMDcheck 4 (www.dentaConcept.de).

Selbstverständlich ist eine Dokumentation der entsprechend erhobenen Befunde notwendiger Bestandteil dieses Screening-Tests. Dies kann von Hand, mit entsprechenden Karteiaufklebern (siehe Abb. 1) oder alternativ mit einer speziellen Software erfolgen (CMDcheck, siehe Abb. 2)11. Der Export der Ergebnisse des CMD-Kurzbefundes in die Praxisverwaltungssoftware ermöglicht es, das Ergebnis aus dem CMD-Screening in die fortlaufende Dokumentation veränderungssicher einzufügen. 

Abgrenzung zur klinischen Funktions­analyse (GOZ-Nr. 8000)

Im Gegensatz zum CMD-Kurzbefund ist die zahnärztliche „klinische Funktionsanalyse“ eine Untersuchung, bei der zahlreiche Einzeltests nacheinander durchgeführt werden. Deren Inhalt ist in der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 8000 beschrieben. Der Umfang dieser Untersuchung orientiert sich am Befundbogen klinischer Funktionsstatus der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT). Zudem ist seit Inkrafttreten der GOZ 2012 die ehemalige Leistung der GOZ-Nr. 800 („Befunderhebung des stomatognathen Systems …“) umbenannt in die GOZ-Nr. 8000 („Klinische Funktionsanalyse“). Zusätzlicher Leistungsbestandteil ist damit – jenseits der reinen Befunderhebung des stomatognathen Systems – nun auch das Erstellen einer strukturierten (Initial-) Diagnose. Im Gegensatz dazu ist der Umfang der erhobenen Befunde beim CMD-Screening kompakter. Zudem wird als Ergebnis der Untersuchung keine Diagnose gestellt, sondern lediglich die Wahrscheinlichkeit ermittelt, mit der bei Durchführung einer klinischen Funktionsanalyse die Diagnose einer kraniomandibulären Dysfunktion gestellt würde (Risikoscreening).

Analoge Berechnung

Das CMD-Screening ist in der GOZ 2012 nicht beschrieben, obwohl 2012 für den Bereich der Parodontaltherapie eine solche Screeningmethode mittels des Periodontal Screening-Index aufgenommen wurde (GOZ-Nr. 4005 „Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex, beispielsweise des parodontalen Screening-Index PSI“).

Wenn aber das solchermaßen vom Gesetzgeber abgegrenzte Screening auf parodontale Entzündungen (mittels des Periodontal Screening-Index) nicht Bestandteil der „Eingehende(n) Untersuchung zur Feststellung von Zahn‑, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes“ nach GOZ-Nr. 0010 oder der GOZ-Nr. 4000 (Parodontalstatus) ist, so ist davon auszugehen, dass dies auch für das Screening auf kraniomandibuläre Dysfunktionen gilt. 

Demnach ist die Berechnung des CMD-Screenings weder über die GOZ-Nr. 0010 noch über die GOZ-Nr. 8000 (Klinische Funktionsanalyse), sondern über das Analogieverfahren nach § 6 Abs. 1 GOZ vorzunehmen. Es handelt sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung.

Es ist generell schwierig, geeignete Analognummern zu empfehlen. Der tatsächlich gegebene Aufwand unterliegt insbesondere dem im individuellen Fall als notwendig erachteten, jeweils durchgeführten und dokumentierten Umfang des CMD-Screenings. Eine Orientierung an der Bewertungsrelation zwischen der GOZ-Nummer 4000 und 4005 (die GOZ-Nr. 4005 hat die Hälfte der Punktzahl der GOZ-Nr. 4000) erscheint hierbei naheliegend. 

Abb. 3 Ausdruck in Form eines in CMDcheck 4 integrierten neuen Befundbogens „CMD-Screening“ auf Papier oder als pdf inklusive Notizen und Hinweisen zu den Grundlagen.

Ein erhöhter Steigerungssatz oder eine abweichende Bewertung können notwendig sein, wenn der Aufwand im Einzelfall deutlich abweicht, so beispielsweise durch eine erforderliche Wiederholung von Befunden mit unklarer Ausprägung oder bei der Notwendigkeit einer ausführlichen Beantwortung umfangreicher Rückfragen des Patienten zu Einzelbefunden.

Auch aufgrund der gegebenenfalls von Kostenerstattern angestellten Nachfragen ist es sicherlich sinnvoll, die Befunde beispielsweise anhand von Befundaufklebern, Befundsoftware oder Ausdrucken (Abb. 3) eindeutig dokumentiert vorweisen zu können (Weitere Beiträge zum Thema CMD Screening auf Quintessenz News, Anmerkung der Redaktion).

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Zudem liegt kein Sponsoring durch Dritte in Form von Drittmitteln, Geräten und Ausstattung sowie Medikationen vor.

Ein Beitrag von Dr. med. Dr. med. dent. Alexander Raff, Stuttgart

References

1. Ahlers MO, Jakstat HA. Indikationsstellung per Screening: CMD-Kurzbefund. In: Ahlers MO, Jakstat HA (Hrsg): Klinische Funktionsanalyse • Manuelle Strukturanalyse • Interdisziplinäre Diagnostik. dentaConcept Arbeitsbücher, 4. Aufl. Hamburg: dentaConcept, 2011:155–170.

2. Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Neubeschreibung einer Präventionsorientierten Zahnheilkunde [World-Wide-Web-Site]. Berlin: Bundeszahnärztekammer, 2006 [cited 2006]. Available from: http://www.bzaek.de/za-inneu.asp.

3. Jäger K. Streßbedingte Kaufunktionsstörung. Berlin: Quintessenz, 1997.

4. Krogh-Poulsen WG, Olsson A. Management of the Occlusion of the Teeth, Part I: Background, Definitions, Rationale. In: Schwartz L, Chayes CM (Hrsg). Facial Pain and Mandibular Dysfunction. Philadelphia: Saunders, 1968:236–249.

5. Maghsudi M. Untersuchung zur Validität und diagnostischen Aussagekraft der ‘kleinen Funktionsanalyse’ nach Krogh-Poulson als Screening-Test für kraniomandibuläre Dysfunktionen. Med. Diss. Hamburg, Universität Hamburg, 2001.

6. Maghsudi M, Pichlmeier U, Ahlers MO, Jakstat HA. Ist die kleine Funktionsanalyse nach Krogh-Poulsen noch zeitgemäß? Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik (AGF) in der DGZMK, 32. Jahrestagung; 1999 27.-28.11.1999; Bad Homburg.

7. Ahlers MO, Pichlmeier U, Maghsudi M, Jüde HD, Platzer U. Clinical Validation of 8 Parameters for CMD-Screening. Accademia Italiana di Conservativa (AIC), Academié de Denthisterie Adhésive, Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ), Academie of Operative Dentistry European Section (AODES), Svensk Förening for Cariologi (SFC), Schweizerische Vereinigung für Präventive und Restaurative Zahnmedizin (SVPR), Sociedad Espanola des Odontologie Conservadora (SEOC): VII. Congress “ConsEuro 2000”; 2000 11.03.-13.03.2000; Bologna.

8. Ahlers MO, Jakstat HA. Identifikation funktionsgestörter Patienten. up2date 2008;2:143–158.

9. Ahlers MO, Jakstat HA. Klinische und instrumentelle Funktionsdiagnostik vor und während kieferorthopädischer Behandlungen. In: Sander F, Schwenzer N, Ehrenfeld M (Hrsg). Kieferorthopädie. Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde, 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011:441–473.

10. Ahlers MO, Jakstat HA. CMD-Screening mit dem CMD-Kurzbefund. Quintessenz 2015;66:1399–1409.

11. Ahlers MO, Jakstat HA. CMDcheck 4 – CMD-Screening für Windows und Mac. Hamburg: dentaConcept, 2015.

Titelbild: shutterstock.com/Andrey_Popov