Phoebe Dieckmann

Um einen optimalen Haftverbund zwischen adhäsiven Restaurationen und der Zahnhartsubstanz zu gewährleisten, ist eine Kontamination der Kavität mit Blut zu vermeiden. Allerdings lässt sich das klinisch insbesondere bei tiefen Klasse-II- und -V-Kavitäten nicht immer realisieren. Daher werden zur Blutungskontrolle vor der Füllungslegung häufig Blut­stillungsmittel eingesetzt. Da diese jedoch einen negativen Einfluss auf den adhäsiven Verbund haben können, ist die Art der nachfolgenden Reinigung von entscheidender Bedeutung. Zahnärztin Phoebe Dieckmann et al. diskutieren in ihrem Beitrag für die Quintessenz 2/2018 dieses häufige Problem des zahnärztlichen Alltags. Unterschiedliche Adhäsivsysteme mit verschiedenen Aziditäten weisen eine unterschiedliche Demineralisierungs- und Reinigungspotenz auf, wobei Etch-and-Rinse- Systeme mit separatem Phosphorsäure-Ätzschritt eine effektive Reinigungsmöglichkeit bieten. Bei Berücksichtigung dieser Faktoren können adhäsive Füllungen auch nach Kontamination der Zahnhartsubstanz mit Blutstillungsmitteln erfolgreich gelegt werden.

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Kontamination der Zahnhartsubstanz

Um einen adäquaten adhäsiven Verbund zwischen Kompositrestaurationen und der Zahnhartsubstanz sicherzustellen, ist eine Kontamination mit Blut oder Speichel zu vermeiden. Die Isolierung der Zahnhartsubstanz ist besonders in gingivanahen Bereichen eine große Herausforderung. Seit Langem gehört der Einsatz von Kofferdam zum Standard in der adhä­si­ven Zahnmedizin. Dieser dient dabei als physikalische Barriere und kann in vielen Fällen eine Kontamination der Kavität mit Blut oder Speichel verhindern4,7,27. Allerdings ist eine absolute Trockenlegung nicht immer möglich, was insbesondere für tiefe Klasse-II- und -V-Kavitäten sowie für die Kroneninsertion mit subgingivalen Rändern gilt. Infolgedessen kann es vor allem bei mangelhaften parodontalen Verhältnissen zu einer Kontamination der Zahnhartsubstanz mit Blut, Speichel oder Sulkusfluid kommen6. Blutbestandteile und Überreste von Blutstillungsmitteln können Dentin­tubuli verschließen und die Penetration des Adhäsivs behindern31. Dies kann zu einer Beeinträchtigung der Haftkraft von Komposit an der Zahnhartsubstanz führen7,9, so dass das Risiko für Hypersensibilitäten und Pulpairritationen steigt13,21. Des Weiteren wurden eine schlechtere marginale Randadaptation und eine er­höh­te Mikroundichtigkeit beobachtet, wenn auf mit Blut kontaminierten Zahnoberflächen eine adhäsiv verankerte Restauration aufgebracht wurde8.

Tab. 1 Möglichkeiten zur Blutstillung (modifiziert nach Felpel11)

Einsatz von Blutstillungsmitteln

Häufige Maßnahmen zur Blutungskontrolle sind die Anwendung von Blutstillungsmitteln und Gingiva­retrak­tionsfäden4,6,7,27. Letztere sollten sehr vorsichtig und atraumatisch in den gingivalen Sulkus gelegt werden, um eine Verletzung des Saumepithels zu verhindern25. Die Applikation von topischen Blutstillungsmitteln dient dazu, eine Kontamination der Zahnhartsubstanz mit Blut zu vermeiden beziehungsweise Blutungen zu stoppen. Die meisten Blutstillungsmittel unterscheiden sich in ihrer chemischen Zusammensetzung sowie ihren pharmazeutischen Bestandteilen und können in Adstringenzien und Vasokonstriktoren unterteilt werden11,23 (Tab. 1). Adstringenzien sind Metallsalze in sauren Lösungen mit pH-Werten zwischen 0,7 und 2,0. Üblicherweise werden sie in gepufferter wässriger Lösung oder in einer Wasser-Glykol-Lösung unterschiedlicher Viskosi­tät dargereicht18,32. Bei Anwesenheit von Wasser wird durch Hydrolyse Salz- oder Schwefelsäure gebildet. Diese starken Säuren bewirken eine Präzipitation von Proteinen im Blut, so dass durch einen physikalischen Gewebs- oder Gefäßverschluss die Blutung gestoppt werden kann4,11,16,18. Aufgrund des sauren pH-Wertes der Adstringenzien ist die vom Hersteller empfohlene Applikationsdauer zu beachten.

Die am häufigsten verwendeten Blutstillungsmittel enthalten als aktive Bestandteile Aluminiumchlorid oder Eisensulfat. Aluminiumchloridverbindungen mit einer Konzentration zwischen 20 und 25 Prozent können eine Präzipitation von Gewebs- und Serumproteinen bewirken, Blutgefäße verengen und dadurch lokal blutstillend und austrocknend wirken. Zudem kommt es zu einer Kontraktion der oberen Schichten der marginalen Gingiva. Der Vorteil von Blutstillungsmitteln auf Aluminiumchloridbasis besteht darin, dass sie keine Verfärbungen verursachen und sich somit für den ästhetisch relevanten Bereich eignen (Abb. 1 bis 3). Bekannte Aluminiumchloridlösungen sind hierbei Racestyptine (Septodont) und das 25-prozentige Aluminiumchloridgel ViscoStat Clear (Ultradent Products). Vor der Anwendung müssen Allergien auf Aluminium beziehungsweise Aluminiumchlorid ausgeschlossen werden.

Eisensulfatpräparate erzielen ihre blutstillende Wir­kung durch Ausbildung von Blutkoagula, die Kapillar­öffnungen verschließen13. Hierzu stehen Eisensulfatlösungen wie Astringedent (Ultradent Products) oder Gele auf Eisensulfatbasis wie ViscoStat (Ultra­dent Products) zur Verfügung, für die eine Einwirkzeit von ein bis drei Minuten empfohlen wird. Eisensulfathaltige Präparate sollten direkt mit dem Gewebe in Kontakt gebracht und am besten einmassiert werden, da sie eine sehr schnelle Koagulation bewirken und ansonsten mit dem aussickernden Blut weggeschwemmt würden3 (Abb. 4 bis 9). Zusätzlich ist es ratsam, die kontaminierte Oberfläche vor Beginn einer Adhäsiv­applikation gründlich mit Wasser abzuspülen, um einer reversiblen bläulich-schwarzen Verfärbung des Weichgewebes und der Zähne vorzubeugen.

Weitere Optionen zur Gingivaverdrängung und Blut­stillung sind der Einsatz der chemischen Retraktionspaste Expasyl ( Acteon Germany) oder von Watte-/Schaumstoffpellets beziehungsweise Teflonband20,29,30. Die blutstillenden Eigenschaften der Retraktionspaste lassen sich auf die adstringierende Wirkung des darin enthaltenen Aluminiumchlorids und eine mechanische Kompression zurückführen. Durch die Möglichkeit der Applikation mit minimalem Druck ist die Retraktions­paste eine mechanisch-chemische Alternative zum Retraktionsfaden2,26.

Auswirkungen auf den adhäsiven Verbund

Trotz ihrer vorteilhaften blutstillenden Wirkung wird häufig über einen negativen Einfluss von Hämostatika auf den adhäsiven Verbund diskutiert. So kann es beim Einsatz von Adstringenzien aufgrund ihres niedrigen pH-Werts und der damit verbundenen Ätzwirkung zu Veränderungen der Schmelz- und Dentinoberflächen kommen. Durch Rückstände des Blutstillungsmittels auf der Zahnoberfläche wird unter Umständen die Penetration des Adhäsivs in die Dentintubuli behindert1. Kleinere Überreste können sogar in die Tubuli ein­dringen und die Ausbildung der Hybridschicht beeinflussen16,21,27, was eine Beeinträchtigung der Restaurationsqualität zur Folge haben kann4,16,24,27. Diverse Studien haben ergeben, dass Blutstillungsmittel sowohl auf Aluminiumchlorid- als auch auf Eisensulfatbasis die Haftkraft von Self-Etch-Adhäsiven im Dentin signifikant reduzieren können, aber einen deutlich geringeren bzw. keinen negativen Einfluss bei Verwendung von Etch-and-Rinse-Adhäsiven aufweisen1,4,13,16,24. Es wurde gezeigt, dass bei selbstätzenden Primern eine Verdopplung der Einwirkzeit von 20 auf 40 Sekunden die Haftkraft zu mit Blutstillungsmitteln kontaminiertem Dentin signifikant erhöhen kann16. Zudem konnte bei der Kontamination mit Blutstillungsmitteln und dem Einsatz von Self-Etch-Adhäsiven ein Anstieg der Mikro­undichtigkeit beobachtet werden15,21. Ebenso führte die Kontamination von Zahnhartsubstanz mit aluminium­chloridhaltigen Blutstillungsmitteln bei Verwendung von Self-Etch-Adhäsiven im Vergleich zu Etch-and-Rinse- Adhäsiven zu einem verschlechterten Randschluss im Schmelz12,15. Der Grund hierfür könnte eine Ablagerung von Aluminium auf der Schmelzoberfläche sein, welche die Demineralisationswirkung von Säuren – und hierbei insbesondere von Self-Etch-Adhäsiven mit niedrigerem Ätzeffekt – reduzieren kann12,14. Allerdings gibt es auch Studien, die zeigten, dass eine Kontamination mit Blutstillungsmitteln weder beim Einsatz von Etch-and-Rinse-Adhäsiven noch bei der Verwendung von Self-Etch-Adhäsiven zu einem negativen Einfluss auf die Randadaptation und die Mikroundichtigkeit von zervikalen Kompositrestaurationen führt10,12.

Die Gründe für diese uneinheitliche Studienlage liegen insbesondere in der Anwendung unterschiedlicher Adhäsivsysteme mit verschiedenen Aziditäten beziehungsweise separaten Ätzschritten mit Phosphorsäure. Des Weiteren beeinflusst die Dauer der Kontamination mit einem Blutstillungsmittel die Dentinstruktur, was wiede­rum Auswirkungen auf den adhäsiven Verbund haben kann. So konnte gezeigt werden, dass die Verwendung von 21,3-prozentigem Aluminiumchlorid auf Dentin für fünf Minuten beziehungsweise der Einsatz von 15,5-prozentigem Eisen­sulfat für zwei Minuten zu einem sehr starken Ätzmuster führte. Die Auswirkungen bei einer Exposition von Dentin für bis zu zwei Minuten mit Aluminiumchlorid waren hingegen schwächer17. Für eine längere Exposition (fünf Minuten) von Dentin mit Eisensulfat wurde in einer Studie ein weiter verstärkter Ätzeffekt beobachtet6, wohingegen eine andere keine weiter verstärkten Ober­flächenveränderungen feststellen konnte17. Die Dauer der Kontamination von Zahnhartsubstanz mit Blut­stillungsmitteln ist in Studien nicht einheitlich und schwankt stark zwischen zehn Sekunden und 48 Stunden, wobei ein Großteil der Studien eine zweiminütige Kontaminationszeit wählt4, was den ungefähren Empfehlungen der meisten Hersteller zur Anwendungsdauer entspricht.

Reinigungsmöglichkeiten

Die Kontamination einer Kavität mit Blut beziehungsweise Blutstillungsmitteln sollte zwar grundsätzlich vermieden werden, aber das ist in der klinischen Realität nicht immer möglich. Daher stellt sich die Frage, wie eine kontaminierte Zahnoberfläche behandelt werden kann, um eine schädliche Wirkung auf den adhäsiven Verbund zu verhindern. In der Vergangenheit wurden verschiedene Methoden zur Reinigung kontaminierter Zahnoberflächen untersucht. Am weitesten verbreitet ist der Einsatz von Phosphorsäure. Aufgrund ihres niedrigen pH-Wertes von ca. 0,5 können Etch-and-Rinse-Systeme mit separater Phosphorsäureätzung die Dentinoberfläche reinigen und Überreste von Blut und Blutstillungsmitteln entfernen. Dadurch sind sie in der Lage, negative Auswirkungen von Blutstillungsmitteln auf den adhäsiven Verbund zu minimieren. So konnte gezeigt werden, dass die Applikation von Phosphorsäure zur Oberflächenreinigung nach Kontamination mit Blut und Blutstillungsmitteln die Haftkraft an Dentin um bis zu 30 Prozent gegenüber der alleinigen Reinigung mit Wasser erhöhen kann6. Zudem haben Oberflächenelement­analysen ergeben, dass nach der Reinigung mit Phosphorsäure im Rahmen eines Etch-and-Rinse-Systems deutlich weniger Aluminium- und Eisenüberreste auf Dentinoberflächen verbleiben als bei einer Reinigung mit Wasser oder beim Einsatz von selbstätzenden Adhäsiven mit einem pH-Wert von 2 bis 2,81,16,24.

Des Weiteren spielt vor allem auch die Viskosität des verwendeten Blutstillungsmittels eine entscheidende Rolle bei der Reinigung, da fließfähige Blutstillungsmittel leichter durch Phosphorsäureätzung entfernt werden können als solche, die als Gel appliziert werden10,15,21. Eine Problematik könnte sich dadurch ergeben, dass blutstillende Substanzen häufig saure Medien sind und die anschließende Reinigung mit Phosphorsäure zu einer zusätzlichen Demineralisation der Zahnhartsubstanz führt. Allerdings wurden in einer aktuellen Studie bei einer Einwirkdauer verschiedener Blutstillungsmittel von einer Minute mit nachfolgender Phosphorsäureätzung im Vergleich zu einer nicht kontaminierten Kontrollgruppe keine negativen Auswirkun­gen auf den adhäsiven Verbund beobachtet12. Inwieweit es durch eine längere Einwirkdauer von Blutstillungsmitteln zu einer Überätzung der Zahnhartsubstanz mit negativem Einfluss auf den adhäsiven Verbund kommen könnte, sollte in weiteren Studien untersucht werden.

Eine andere Möglichkeit zur Reinigung kontaminier­ter Kavitäten ist der Einsatz von Chlorhexidin (CHX). CHX ist ein wirksames antimikrobielles Detergens, das in der Zahnmedizin häufig zur Behandlung oraler Infektionen verwendet wird. Es konnte gezeigt werden, dass eine Reinigung mit CHX die Haftkräfte von mit Blutstillungsmitteln kontaminiertem Dentin teilweise wiederherzustellen vermag27. Zusätzlich kann eine Applikation von CHX nach der Phosphorsäureätzung den Prozess der Degradation des adhäsiven Verbundes durch Inhibition von Metallomatrixproteinasen (MMPs) verzögern5,28.

Seit einiger Zeit wird auch über den Einsatz von Pulverstrahlern zur Reinigung kontaminierter Zahnober­flächen diskutiert. Aufgrund einer durch Aluminiumoxidpartikel verursachten Abrasion kommt es zu einer vergrößerten Oberfläche19, welche die Haftkraft der Restauration zu Schmelz und Dentin verstärken kann22. Es wurde gezeigt, dass die Reinigung einer Zahnoberfläche mit Aluminiumoxidpartikeln nach Kontamination mit Blut und Blutstillungsmitteln die Haftkraft von selbstadhäsivem Kompositzement zu Dentin auf ein ähnliches Niveau wie vor der Kontamination heben kann, wohingegen eine alleinige Reinigung mit Wasser­spray zu signifikant geringeren Werten führte. Jedoch stellt sich hinsichtlich der Anwendung von Pulverstrahlern die Frage nach der praktischen Umsetzung im klinischen Alltag, da ein Abstrahlen von gingiva­nahen Zahnoberflächen eine erneute Blutung wahrscheinlich macht6,22.

Als weitere Reinigungsmethode wurden auch die Applikation von 10-prozentiger Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) für 60 Sekunden und ein nachfolgendes Absprühen mit Wasser für 30 Sekunden untersucht. Dabei konnte gezeigt werden, dass sich die Haftkraft eines selbstätzenden Adhäsivs zu Dentin auf das Niveau von nicht kontaminierter Zahnhartsubstanz heben lässt1. Zusätzlich wurden in dieser Studie längere Reinigungs­zeiten mit Wasser von bis zu 5 Minuten diskutiert, was allerdings aufgrund des hohen Zeitaufwandes im klinischen Alltag kaum umsetzbar erscheint1.

Schlussfolgerungen

Um einen optimalen Haftverbund zwischen adhäsiven Restaurationen und der Zahnhartsubstanz zu gewährleisten, sollte eine Kontamination der Kavität mit Blut vermieden werden. Falls es doch zu einer Kontamination kommt, bieten Blutstillungsmittel eine gute Möglich­keit zur Blutungskontrolle vor der Füllungs­legung. Da sie jedoch einen negativen Einfluss auf den adhäsiven Verbund haben können, ist eine effektive Reinigung der kontaminierten Kavität erforderlich. Hier­für eignen sich insbesondere Etch-and-Rinse-Adhäsiv­systeme, da sie einen separaten Phosphorsäure-Ätzschritt mit hoher Reinigungswirkung beinhalten. Wei­tere Methoden zur Reinigung kontaminierter Zahnoberflächen sind der Einsatz von CHX und EDTA. Unter der Voraussetzung einer effektiven Kavitätenreinigung und der Verhinderung einer Rekontamination lassen sich folglich auch nach Kontamination der Zahnhartsubstanz mit Blutstillungsmitteln gute Ergebnisse bei adhäsiven Füllungen erzielen.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von ZÄ Phoebe Dieckmann, Prof. Dr. med. dent. Thomas Attin und PD Dr. med. dent. Tobias T. Tauböck, alle Zürich, Schweiz