Am 1. Juli 2017 ist die neue Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Heilmittelrichtlinie Zahnärzte) in Kraft getreten. Sie ersetzt die frühere Regelung, bei der lediglich auf der Grundlage eines Rundschreibens der KZBV an die KZVen und unter Beachtung des im SGB V verankerten Wirtschaftlichkeitsgebotes Physiotherapie verordnet wurde. Neu in der Heilmittelrichtlinie sind verschiedene Vorgaben für den Zahnarzt, sich mittels entsprechender Feststellungen von der Notwendigkeit der Verordnung vorab zu überzeugen. Der nachfolgende Beitrag beschreibt die Hintergründe und Lösungsmöglichkeiten.

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte

Die KZBV hat die Informationen zur Heilmittelrichtlinie in einer Broschüre zusammengestellt, die unter www.kzbv.de heruntergeladen werdern kann. (Foto: KZBV)

Die Verordnung von Physiotherapie, Manueller Therapie und weiteren Heilmitteln erfolgt bei gesetzlich versicherten Patienten seit dem 1.Juli 2017 auf Grundlage der „Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte)“. Für diese gibt es zwar eine bürokratisch korrekte Abkürzung („HeilM-RL ZÄ“). Ansonsten ist daran gar nichts kurz: Die Richtlinie regelt auf zehn DIN-A4 Seiten in 25 Paragraphen, was vorher de facto fast zwei Dekaden auf der Grundlage eines kurzen Schreibens möglich war – die zahnärztliche Verordnung von Physiotherapie.

Die Heilmittel-Richtline Zahnärzte wird dabei zusätzlich ergänzt durch einen „Heilmittelkatalog Zahnärzte“. In der Heilmittel-Richtlinie ist dieser in Paragraf 2 (2), Satz 4, verankert. Dieser Heilmittelkatalog differenziert verschiedene Indikationsgruppen und Untergruppen und gibt vor, welche Therapiemittel in welcher Menge und Zeitraum vertragszahnärztlich verordnungsfähig sind.

Verordnungsszenarien

Die Richtlinie unterscheidet dabei drei Verordnungssituationen:

  • Die Verordnung im Regelfall mit Erst- und ggf. Folgeverordnung (Paragraf 6)
  • Die Verordnung außerhalb des Regelfalls (Paragraf 7), und
  • Die Verordnung bei langfristigem Heilmittelbedarf (Paragraf 8).

Das Ziel der Unterscheidung ist letztlich die Festlegung der einzelnen Heilmittel und Anwendungshäufigkeiten, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für die einzelnen Situationen für richtig erkannt hat. Dabei hat der G-BA zwar im öffentlichen Anhörungsverfahren fachliche Experten befragt – darunter den Autor dieses Beitrags. Dem Rat der Experten ist der G-BA im Rahmen seiner Entscheidungsautonomie allerdings nur bei der zusätzlichen Anerkennung der Manuellen Therapie als wirksamem Behandlungsmittel gefolgt. Abweichend vom Expertenrat sind in der Richtlinie daher zahlreiche Stolperfallen enthalten, die in der Praxis die Umsetzung der Richtline unnötig erschweren. Hierzu zählen zum Beispiel unterschiedliche Fristen für den Beginn der Verordnung bei akuten und chronischen Schmerzen.

Erhebliche Unsicherheit entsteht durch nicht spezifizierte Forderungen nach diagnostischen Maßnahmen als Grundlage der verschiedenen Verordnungen. Diese sind nachfolgend beschrieben.

Untersuchungspflichten nach der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte

Für die Verordnung von Heilmitteln nach der neuen HeilM-RL ZÄ stellt die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte im Zusammenhang mit den verschiedenen Verordnungssituationen für die Verordnung von Physiotherapie diagnostische Forderungen. Diese sind in einem eigenen Abschnitt D der Richtlinie in den Paragrafen 16 und 17 zusammengefasst:

  • Vor der Erstverordnung von Maßnahmen der Physiotherapie und der physikalischen Therapie ist eine „Eingangsdiagnostik“ notwendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind „störungsbildabhängig diagnostische Maßnahmen“ durchzuführen, zu dokumentieren und gegebenenfalls zeitnah erhobene Fremdbefunde heranzuziehen, um einen exakten Befund zu Schädigungen und Funktionsstörungen zu erhalten (Paragraf 16 (1), 1-2).
  • Auch vor Folgeverordnungen innerhalb des Regelfalles oder bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls von Maßnahmen der Physiotherapie und der physikalischen Therapie ist die „erneute störungsbildabhängige Erhebung des aktuellen Befundes“ erforderlich. Dabei können auch Fremdbefunde berücksichtigt werden – der Zahnarzt kann sich demnach z.B. auf die Befunde eines Kollegen stützen (Paragraf 16 (2) 1-2).
  • Bei Nichterreichen des individuell angestrebten Therapiezieles ist eine „weiterführende Diagnostik“ erforderlich, die maßgebend ist für die Entscheidung über die Notwendigkeit zur Einleitung anderer Maßnahmen.

Welche Art von Diagnostik?

In keinem der drei Fälle sind Erläuterungen gegeben, wie die entsprechende Diagnostik zu erfolgen hat. Vertragszahnärztlich zu berücksichtigen sind dabei die Vorgaben des SGB V Paragraf 28 (2) Satz 8, demzufolge funktionsanalytische Maßnahmen nicht Teil der vertragszahnärztlichen Behandlung sind. Als störungsbildabhängige diagnostische Maßnahmen kann die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte daher nicht die funktionsanalytischen Leistungen gemeint haben, die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im Abschnitt J unter den Leistungsnummern 8000ff. beschrieben sind.

Eine Hilfe bietet in diesem Zusammenhang die schon vor mehr als einer Dekade durch die Bundeszahnärztekammer, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) veröffentlichte „Neubeschreibung der präventionsorientierten Zahnheilkunde“. Diese unterscheidet eine „Basisdiagnostik“ von „erweiterten“ und weiteren Untersuchungen. Für das Erkennen von Funktionsstörungen entspricht die Basisdiagnostik dem CMD-Screening, wie es neuerdings auch von der Rechtsprechung vor der Behandlung mit Zahnersatz verlangt wird (siehe den vorigen Beitrag dieser Serie). Darin hatte der Autor erläutert, dass ein entsprechendes CMD-Screening bereits 1999/2000 die damalige Hamburger Arbeitsgruppe unter der Bezeichnung „CMD-Kurzbefund“ entwickelt hat. Ausführlich beschrieben ist dieses in den verschiedenen Auflagen des Lehrbuches „Klinische Funktionsanalyse – Manuelle Strukturanalyse – Interdisziplinäre Diagnostik“ (Hrsg. Ahlers und Jakstat), aktuell in der 4. Auflage, dentaConcept Hamburg 2011. Der Fachöffentlichkeit haben die Autoren den CMD-Kurzbefund in diversen Fachartikeln in der up2dent, der ZWR und der Quintessenz vorgestellt.

CMD-Kurzbefund als störungsbildabhängige diagnostische Maßnahme

Im Gegensatz zur Klinischen Funktionsanalyse als Grundlage der funktionsanalytischen Diagnostik-Kaskade beschränkt sich der CMD-Kurzbefund auf folgende sechs verschiedene Einzeltests:

  1. Weicht die Mundöffnung vom geraden Verlauf ab?
  2. Ist die Weite der Mundöffnung verringert?
  3. Bestehen Kiefergelenkgeräusche?
  4. Bestehen asynchrone Okklusionsgeräusche?
  5. Sind einzelne Leitmuskeln bei der Tastuntersuchung schmerzhaft?
  6. Bestehen ungewöhnlich starke Schlifffacetten oder dynamische Bewegungshindernisse („Exzentrik traumatisch“)?

Die Auswertung des CMD-Kurzbefundes erfolgt durch Addition „positiver“ Befunde. Nach dem Ergebnis der Hamburger Validierungsstudie ist bei mindesten zwei positiven Merkmalen zu erwarten, dass auf Grundlage einer vollständigen klinischen Funktionsanalyse die Diagnose CMD gestellt wird.

Die Aufkleber können zur Dokumentation in der Papierkartei genutzt werden. (Foto: DentaConcept)

Dokumentation per Aufkleber oder Software

Da die Heilmittel-Richtlinie ausdrücklich die Dokumentation des CMD-Screenings inklusive der dabei erhobenen Befunde und der Auswertung verlangt, stellt sich die Frage nach der Umsetzung in der Praxis. Als Dokumentationsmittel für Karteikarten in Papierform sind passende Aufkleber verfügbar. Für die papierlose Karteiführung existiert die Software CMDcheck (als Einzelplatzversion gratis herunterzuladen. Für Praxen mit Netzwerken ist eine Vollversion verfügbar, die auch mit der Praxissoftware die Patientendaten über die VDDSmedia-Schnittstelle austauscht; die Praxis muss die Stammdaten nicht erneut eintragen.).

CMDcheck erfasst die Befunde und wertet sie aus; anschließend werden Befunde und Auswertung und eventuelle Notizen über die Windows-Zwischenablage in die Praxisverwaltungssoftware exportiert. Möglich ist auch die Ausgabe auf einem Befundbogen, den die Software bei Bedarf ausdruckt beziehungsweise als PDF speichert.

Honorierung der Diagnostik nicht geregelt

In der Heilmittelrichtlinie nicht geregelt ist die Honorierung der geforderten Diagnostik. Das CMD-Screening ist bislang keine Position im Bema— obwohl dies nach der oben erwähnten „Neubeschreibung der präventionsorientierten Zahnheilkunde“ höchst sinnvoll wäre.

Nicht im Bema enthaltene Leistungen müssen nach der GOZ abgerechnet werden. Da das CMD-Screening aber auch im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht enthalten ist, hat es die Bundeszahnärztekammer als Analogleistung gemäß Paragraf 6 (1) GOZ anerkannt und in die von der BZÄK veröffentlichte „Analogliste“ aufgenommen. Generell ist das CMD-Screening daher privat als Analogleistung abzurechnen. Auch der bei Kammern und Gerichten überwiegend eingesetzte Kommentar nach Liebold/Raff/Wissing sieht dies so vor.

Im Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Verordnung von Heilmitteln steht dem aber entgegen, dass die Berechnung einer Privatleistung als explizite Voraussetzung einer vertragszahnärztlichen Leistung nicht vorgesehen ist. Bis auf weiteres ist daher die Berechnung des CMD-Screenings als Grundlage der Verordnung von Physiotherapie im Rahmen der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte nicht korrekt abrechenbar – eigentlich unbegreiflich angesichts einer jahrelangen Entwicklungsdauer der Richtlinie im G-BA.

Im Gegensatz zu diesen wirtschaftlichen Fragen ist zahnärztlich mit dem vorgestellten diagnostischen Vorgehen eine geeignete Lösung gegeben. Deswegen haben bereits mehrere KZVen (unter anderem die KZV Berlin) ihren Mitgliedern den CMD-Kurzbefund als Grundlage der Verordnung von Heilmitteln nach der HeilM-RL ZÄ vorgeschlagen.

PD Dr. Oliver Ahlers, Hamburg

PD Dr. Oliver Ahlers, Hamburg, studierte von1982 bis 1988 Zahnmedizin in Hamburg und schloss das Studium mit Staatsexamen und Approbation ab. Ab 1989 war er Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Zahnerhaltung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKA), später Oberarzt und stellvertretender Direktor der Poliklinik, 1992 erfolge die Promotion. Seine Arbeitsgebiete sind die Zahnärztliche Funktionsdiagnostik und -therapie sowie funktionelle und ästhetische Restaurationen.
Seit 1992 leitet Ahlers den Arbeitskreise CMD und chronische Schmerzen der Zahnärztekammer Hamburg, im selben Jahr übernahm er auch die Leitung der Dysfunktions-Sprechstunde der ZMK-Klinik (zusammen mit Dr. Jakstat). Seit 2001 ist er Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –therapie (DGFDT).
Nach seiner Habilitation im Jahr 2004 gründete er 2005 das CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, dessen ärztliche Leitung er innehat und das 2010 als erste postgraduierte Ausbildungsstätte für „Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT)“ zertifiziert wurde. 2005 wurde er zum Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie der DGFDT ernannt, seit 2008 ist er Mitglied der Redaktion des zweisprachigen „Journals of CranioMandibular Function (CMF)“.
Ahlers ist vielfach mit wissenschaftlichen Preisen ausgezeichnet, so mit Tagungsbestpreisen der DGFDT in den Jahren 1996, 2001, 2008, 2009 und 2011, sowie mit dem Alex-Motsch-Preis der DGFDT für die beste wissenschaftliche Publikation des Jahres im Journal for Craniomandibular Function (CMF) in den Jahren 2015, 2016 und 2017.
Von ihm liegen zahlreiche Zeitschriftenpublikationen und mehrere Lehrbücher vor. Er ist zudem in der Entwicklung von Software für die zahnärztliche Funktionsanalyse sowie zahlreicher Medizinprodukte aktiv. (Foto: Reetz)

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