Das Versorgen traumatisch verletzter (Front-)Zähne ist in der Regel nicht tägliches Geschehen in einer zahnärztlichen Praxis. Die Primärbehandlung ist bei einem dentalen Trauma jedoch von größter Bedeutung, da diese über den Erfolg der weiteren Behandlung bestimmt.

Daher veranstaltete Ivoclar Vivadent für interessierte Zahnärzte den Intensivkurs „Das Frontzahntrauma – ein Update mit Dr. Steffen Schneider“ im ICDE (International Center for Dental Education) in Wien im Juni 2019. Dieser beinhaltete neben einem theoretischen auch einen praktischen Teil.

Definition und Prävalenz

Das dentale Trauma ist definiert als eine indirekte oder direkte mechanische Schädigung von Zähnen und deren benachbarten Strukturen. Zu den Nachbarstrukturen zählen der Alveolarfortsatz, der Oberkiefer, der Unterkiefer mit dem Kiefergelenk und der Gesichtsschädel. [1]

Die Prävalenz für ein Zahntrauma liegt für Vorschulkinder bei 33 Prozent, für Schulkinder bei 25 Prozent und für Erwachsene bei 33 Prozent. Der Großteil dentaler Traumata ereignet sich vor dem 19. Lebensjahr. Hier ergeben sich drei Altersgipfel gemäß dem Motto „laufen – raufen – saufen“. Diese sind das 1. bis 3., 8. bis 12. und 18. bis 20. Lebensjahr. Von den Zahngruppen sind am häufigsten die oberen mittleren Schneidezähne, gefolgt von den oberen seitlichen Schneidezähnen betroffen.[3]

Klassifikation des dentalen Traumas

Die aktuelle WHO-Klassifikation teilt dentale Traumata in Frakturen und Dislokationsverletzungen ein. Die Begriffe Luxation und Subluxation werden heutzutage nicht mehr verwendet, da die Bezeichnungen Dislokation, Extrusion und Avulsion anatomisch genauer sind. Häufig treten auch Kombinationsverletzungen auf, zum Beispiel unkomplizierte Kronenfraktur mit Lockerung. Je mehr Kombinationen auftreten, desto schwieriger gestaltet sich die Behandlung.

Zudem müssen das Entwicklungsstadium der Zähne, des Körper und des Kiefers berücksichtigt werden. So ergibt sich eine Anzahl von mehr als 100 verschiedenen Möglichkeiten für ein dentales Trauma, welche alle eine individuelle Therapie erfordern (Tab. 1.). [1, 3]

Tab. 1: Klassifikation der Zahnverletzungen (modifiziert nach WHO; Bastone 2000) [1]

ZEPAG-Klassifikation erlaubt Differenzierung

Schneider stellte auch noch die sogenannte ZEPAG-Klassifikation (Z= Zahn, E= Endodont, P= Parodont, A= Alveolarfortsatz und G= Gingiva) für Gewebe vor. Dabei zählt er zu den Zahnhartsubstanzgeweben das Dentin und das Wurzelzement, den Zahnschmelz zu den Zahnhartsubstanzen. Diese Klassifikation ermöglicht eine strukturierte Differenzierung in Diagnostik und Therapie.

Anamnese, extra- und intraorale Diagnostik

Stellt sich ein Patient mit einem Frontzahntrauma in der zahnärztlichen Praxis vor, sollte zuerst immer eine allgemeine Anamnese erfolgen. Diese soll Fragen zum Unfallhergang (Wie? Wo? Wann? Wer?), Fragen zur Abklärung eines Schädel-Hirn-Traumas und Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und zu einer medikamentösen Therapie, zum Beispiel mit oralen Antikoagulantien, beinhalten. [1] Auch gilt es den aktuellen Impfstand für Tetanus abzuklären.

Tetanus ist eine Erkrankung des Nervensystems, das durch die Sporen des Bakteriums Clostridium tetani, welches in Erde, Staub und Schmutz vorkommt, übetragen wird. Die Grundimmunisierung gegen Tetanus findet normal bereits im Säuglingsalter statt und soll danach alle zehn Jahre aufgefrischt werden. Ist kein Impfschutz vorhanden, sollte immer eine Tetanusimmunisierung erfolgen. [2]

Die klinische Diagnostik soll von außen nach innen, die Therapie jedoch von innen nach außen erfolgen. Die extraorale Diagnostik beinhaltet eine Untersuchung der Weichgewebe Haut und Lippen, der Hartgewebe/Knochen und einer Funktionsprüfung der Mundöffnung und gegebenennfalls Okklusionsstörungen. Die intraorale Diagnostik inspiziert die Weichgewebe Lippe, Zunge, Gingiva und Schleimhaut, die Zahnhartsubstanz, das Endodont und Parodont der Zähne sowie den Alveolarfortsatz.

Bei Frakturen eines Zahnfragments oder der Avulsion eines Zahnes soll eine Dislokation in Riss- und Quetschwunden ausgeschlossen werden. Ebenso muss bei nicht mehr vorhandenen Zähnen die Gefahr der Aspiration abgeklärt werden. In Zusammenhang mit einem dentalen Trauma soll eine bildgebende Diagnostik erfolgen. Ein Einzelzahnröntgen ist hier die wichtigste Röntgenmethode. Es dient zur Abklärung von Wurzel- und Kronenfrakturen mit oder ohne Pulpabeteiligung, des Entwicklungsstadiums der Pulpa, der Parodontalstrukturen und der Verlagerung oder Dislokation von Zähnen oder Zahnfragmenten. Ein OPG (Orthopantomogramm) kann bei einer Okklusionsstörung angefertigt werden, um die Kiefergelenke zu beurteilen. Weitere mögliche bildgebende Verfahren sind eine Aufbissaufnahme, ein DVT (Digitale Volumentomographie) oder ein CT (Computertomographie). [1, 3]

Zähne und Zahnfragmente richtig lagern

Abb. 7 Auswirkung einer isotonischen, hypertonischen und hypotonischen Lagerung (Schneider [3])
Der Referent erklärte auch die richtige Lagerung von ausgeschlagenen Zähnen und Zahnfragmenten und wies hierbei auf die entscheidende Rolle einer Zahnrettungsbox hin. Die Lagerung von Zähnen oder Zahnfragmenten soll in einer isotonischen Lösung mit einem bestimmen Zellkulturmedium erfolgen. Eine Zahnrettungsbox kann die Vitalität der desmodontalen Zellen für ungefähr 24 Stunden aufrechterhalten. Als Alternative kann der Zahn auch in der Alveole, in der Backentasche, in kalter frischer Milch oder in einer isotonen Kochsalzlösung gelagert werden. Diese Lagerungsalternativen sind aber nicht optimal.

Primärtherapie bei dentalem Trauma

Im Wiener Kurs war die Primärtherapie von bleibenden Zähnen das Hauptthema. Das Therapiekonzept, welches Schneider vorstellte, umfasst eine Primär-, eine Sekundär- und eine Tertiärtherapie.

Die primäre Akuttherapie beinhaltet die Reposition und Ruhigstellung von Zähnen und Zahnfragmenten. Auch die Weichteilversorgung soll bei der Primärtherapie erfolgen. Maßnahmen wie Sofortimplantation oder Extraktion sollten unbedingt vermieden werden.

Die Sekundärtherapie beinhaltet die konservativen Maßnahmen wie die endodontische Behandlung und Füllungstherapie. Die Tertiärtherapie beschäftigt sich mit dem Zahnersatz.

Die Ziele der Primärtherapie sind der Zahnerhalt, das Gewinnen von Zeit für die Planung der weiteren Therapie, das Vermeiden der mikrobiellen Besiedelung, das Beseitigen einer bakteriellen Infektion und das Erhalten der Vitalität der Gewebe. Die ästhetische Rekonstruktion ist in diesem Falle zweitrangig.

Primärtherapie dentaler Frontzahntraumata anhand ausgewählter Patientenfälle

Anhand klinischer Fälle besprach Dr. Steffen Schneider mit den Kursteilnehmern verschiedene Formen von Frontzahntraumata und deren Behandlung. In diesem Beitrag wird aufgrund der Vielzahl der möglichen Traumata nur auf bestimmte Formen eingegangen.

Abb. 8: 11-jähriger Patient, Zustand nach Schienung; ursprüngliche Diagnose Zahn 11 Avulsion mit Fraktur (Schmelz, Dentin, ohne Pulpaexposition), 21 Intrusion (Schneider [3])
Unkomplizierte Kronenfraktur Schmelz-Dentin
Bei der Kronenfraktur, die nur den Schmelz und das Dentin betrifft, ist es das wichtigste, dass die Dentinwunde optimal abgedichtet wird, um eine Infektion des Endodonts zu vermeiden. Bei geringer Restdentinstärke kann ein biokompatibles Material wie MTA (Mineraltrioxidaggregat) oder eine kalziumhydroxidhaltiges Präparat zum Schutz der Pulpa aufgebracht werden.

Ist das abgebrochene Zahnfragment noch vorhanden und lässt es sich leicht repositionieren, so kann dieses wiederbefestigt werden. Schneider empfiehlt hier, das Zahnstück für zehn Minuten in einen Drucktopf zu geben. Die feuchte Fläche wird für die Säure-Ätztechnik benötigt. Ist das Fragment nicht mehr vorhanden, kann eine Füllung aus Komposit erfolgen oder über ein Veneer oder eine Krone nachgedacht werden.

Schneider empfiehlt für optimale Ergebnisse bei großflächigen Kompositfüllungen/-aufbauten im Frontzahnbereich, sich ein Wax-up durch einen Zahntechniker anfertigen zu lassen und dieses dann in den Patientenmund zu übertragen. [1, 3]

Komplizierte Kronenfraktur: Schmelz-Dentin-Pulpa
Das oberste Ziel ist hier die Vitalerhaltung der Pulpa. Dies ist vor allem bei Kindern und Jugendlichen mit noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum wichtig, um eine normale Entwicklung der Zahnwurzel zu gewährleisten. Durch das Eröffnen der Pulpa entsteht in derer obersten Schicht eine Entzündung, die reversibel ist.

Entscheidend für die Therapieauswahl ist die Zeit der Pulpaexposition. Ist die Pulpa weniger als zwei Stunden eröffnet, ist eine direkte Überkappung indiziert (Erfolgschane 80 Prozent).

Partielle Pulpotomie (Abb. 13 bis 16): Beträgt die Pulpaexposition mehr als zwei Stunden, sollte eine partielle Pulpotomie erfolgen. Hier werden mit einem Diamanten ein bis zwei Millimeter der Kronenpulpa entfernt. Nach anschließender Blutstillung mittels Wattepellet und Versäubern durch Kochsalzlösung wird eine Schicht MTA appliziert. Diese soll mit einem Glasionomerzement oder einem selbstadhäsiven Komposit abgedeckt werden, da das MTA eine Aushärtezeit von bis zu sechs Stunden hat. Danach kann die weitere Versorgung erfolgen. Beträgt die Expositionszeit mehr als 48 Stunden, sollte die vollständige Pulpotomie (Vitalamputation) erfolgen. [1, 3]


Intraalveoläre Wurzelfraktur – Querfraktur der Wurzel

Entscheidend bei Wurzelquerfrakturen ist, ob eine Verbindung zur Mundhöhle besteht. Besteht eine Verbindung, bietet diese den idealen Eintrittspunkt für Bakterien. Die Erfolgschance für den Zahnerhalt ist als schlecht zu bezeichnen.

Besteht keine Kommunikation zur Mundhöhle, ist die Prognose für den Zahnerhalt günstig. Die Therapie hängt davon ab, ob das koronale Fragment erhalten bleibt oder entfernt werden muss. Bei erhaltenem koronalem Fragment kann dieses mittels Schiene wiederbefestigt werden. Die Schienung soll für vier bis zwölf Wochen (starke Dislokation) erfolgen. [1, 3]

Intrusion
Die Behandlung der Intrusion richtet sich nicht dem Maß der axialen Verlagerung in das Alveolenfach. Ist der Zahn bis zu drei Millimetern intrudiert kann auf eine spontane Re-Eruption innerhalb der ersten drei Wochen gehofft werden. Ist dies nicht der Fall oder ist der Zahn drei bis sechs Millimeter intrudiert, kann eine chirurgische oder kieferorthopädische Reposition erfolgen. Bei starker Intrusion über sechs Millimeter können die Zähne chirurgisch oder kieferorthopädisch repositioniert werden.

Nach einer chirurgischen Reposition können die Zähne ein bis drei Wochen flexibel geschient werden. Stark intrudierte Zähne sollten wurzelkanalbehandelt werden. Schneider empfiehlt für die chirurgische Reposition als Instrumentarium ein Periotom, ein Hemidesmotom und eine diamantierte Zange. [1, 3]

Abb. 23: avulsierter Zahn (Schneider [3])
Avulsion
Die Replantation sollte möglichst zeitnah erfolgen. Vor der Replantation soll die Wurzeloberfläche so schonend wie möglich mittels physiologischer Kochsalzlösung gereinigt werden. Nach sorgfältiger Replantation soll der avulsierte Zahn für sieben bis zehn Tage geschient werden. Ein avulsierter Zahn mit abgeschlossenen Wurzelwachstum soll immer wurzelkanalbehandelt werden. Die Wurzelkanalbehandlung kann vor der Schienung oder sieben bis zehn Tage nach dem Trauma erfolgen. Nach erfolgter Vitalexstirpation sollte ein bioresorbierbares Kalziumhydroxidpräparat eingebracht werden.

Bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und einer Trockenlagerungszeit unter 60 Minuten sollte nicht wurzelkanalbehandelt werden. Die Patienten sollten danach streng überwacht werden. Betrug die Trockenlagerungszeit mehr als 60 Minuten, sollten auch diese Zähne wurzelkanalbehandelt werden. [1, 3]

Einen Überblick über die empfohlene Dauer der Schienung gibt Tabelle 2.

Tab. 2: Zeitdauer der Schienung nach Art der Verletzung [1]

Antibiotische Abschirmung

Patienten, die ein dentales Trauma erlitten haben, können eine begleitende Antibiotikatherapie erhalten. Diese ist vom Arzt individuell und je nach Schwere der Verletzung als auch der Begleitverletzungen zu beurteilen. Eine Antibiotikagabe ist sinnvoll bei Avulsionen, langer/begrenzt unphysiologischer Lagerung des Zahns, Intrusionen und lateralen Dislokationen. Auch bei Weichgewebsverletzungen ist nach der Leitlinie der IADT (International Association of Dental Traumatology, 2012 [4]) eine systemische Antibiose indiziert. Das Mittel der Wahl stellt Doxycyclin dar, welches ab dem 8. Lebensjahr eingenommen werden darf (Dosierung: Kinder ab dem 8. LJ: 4 mg/2 mg pro kg/Tag; Jugendliche, Erwachsene: 200 mg/100 mg pro Tag für eine Woche). Doxycyclin wirkt antibakteriell und antiresorptiv. Es hemmt die Osteoklastenaktivität und senkt so das Risiko einer Ersatzresorption.

Auf diese Ersatzresorption ging Schneider genauer ein. Dabei sammeln sich Osteoklasten und Osteoblasten an der Wurzeloberfläche an und verbinden das Wurzelzement mit der Alveole. Im weiteren Verlauf wird die Zahnwurzel durch Alveolarknochen ersetzt.

Praktischer Teil

Im praktischen Teil des Wiener Kurses bekamen die Kursteilnehmer ein Frasaco-Modell mit einer simulierten komplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Hier wurde eine partielle Pulpotomie geübt. Nach Einbringen des MTA wurde das „frakturierte Zahnfragment“ wiederbefestigt.

Die Schienung mit einer Titanplasmaschiene wurde auch geübt. Hierzu erklärte Schneider das Vorgehen in der Zahnarztpraxis. Als erstes sollte man sich die Titanplasmaschien so zurechtschneiden und biegen, wie man sie später anbringen will. Danach soll man die Nachbarzähne an den Stellen, an denen man die Titanplasmaschiene befestigen will, für 30 Sekunden, besser für eine Minute mit 37-prozentiger Orthophosphorsäure anätzen. Nach dem Ätzvorgang folgt das Aufbringen eines Bondings. Nun wird die Titanplasmaschiene an den gesunden Nachbarzähnen mittels dünnfließenden Komposits befestigt. Zuletzt erst wird der geschädigte Zahn angeklebt.

Nico Rothenaicher, Krems a.d. Donau, Österreich

Nico Rothenaicher studiert derzeit im 11. Semester Zahnmedizin an der DPU (Danube Private University) in Krems und absolviert parallel seinen Bachelor im Medizinjournalismus.

Der Autor dankt Dr. Steffen Schneider, Wien, für das zur Verfügung gestellte Vortragsmanuskript und die Bilder für diese Veröffentlichung.

Literaturverzeichnis

[1] DGZMK et al. Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne. S2k-Leitlinie, AWMF–Register Nummer 083-004. Online-Zugriff unter https://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/traumalang.pdf

Kollaritsch, H., Tetanus (Wundstarrkrampf). https://www.reisemed.at/krankheiten/tetanus-wundstarrkrampf [Zugriff am 8 Juni 2019].

[3] Schneider, S., 2019. Das Frontzahntrauma – ein Update. Wien, Vortrag zur Fortbildung

[4] https://www.iadt-dentaltrauma.org

Titelbild: Kronenfraktur (Fotos: Schneider [3])