Dipl. Stom. Michael Arnold

Wurzeleinziehungen, Furchen und akzessorische Wurzeln können die Entstehung lokaler parodontaler Erkrankungen begünstigen. Die Kenntnis der Morphologie und der möglichen anatomischen Formvariationen seitlicher Oberkieferschneidezähne bildet eine essenzielle Grundlage für die Früherkennung der palatinalen Wurzelfurche (palatal radicular groove, PRG). Autor Michael Arnold vermittelt in seinem Beitrag für die Endodontie 01/2018 die Diagnostik und Entscheidungsgrundlagen für eine kausale Therapie zum Schutz der Pulpa. Die PRG ist differenzialdiagnostisch abzugrenzen von einer Vertikalfraktur nach endodontischer Therapie, einer Folgeerkrankung nach Trauma, einer Parodontitis marginalis und einem infizierten Wurzelkanalsystem mit möglicher Endo-Paro-Läsion. Bei Kenntnis der Ätiologie und Pathogenese besteht die Möglichkeit einer kausalen Therapie. Die Pulpa sollte nach Möglichkeit im Verlauf der Therapie partiell oder vollständig erhalten werden.

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung. Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Die Diagnostik und Differenzialdiagnostik pulpaler und parodontaler pathologischer Prozesse gehört zur alltäglichen zahnärztlichen Aufgabenstellung. Die Erhebung der allgemeinen und speziellen zahnärztlichen Anamnese und die klinische und radiologische Befundaufnahme ermöglichen eine exakte Diagnostik und Ableitung einer adäquaten endodontischen Therapie mit einer hohen Erfolgsquote. Immer dann, wenn anatomische Abweichungen in der Wurzel- oder Kronenform nicht erkannt werden, können jedoch Fehldiagnosen auftreten. Insbesondere Wurzelfurchen können sich im Verlauf des Zahndurchbruchs mikrobiell infizieren und schwer zu differenzierende pathologische Prozesse provozieren. 

Im folgenden Beitrag werden Möglichkeiten der Früherkennung und minimalinvasiven Therapie vorgestellt.

Die palato-radikuläre Furche

Mit der palato-radikulären Furche (PRG), synonym auch palato-gingivale Furche, palato-gingival groove, palatal groove, palato-radicular groove, wird eine Einziehung im Bereich des Foramen caecum von Oberkieferschneidezähnen bezeichnet, die sich in unterschiedlicher Ausprägung apikalwärts fortsetzt (Abb. 1). Radikuläre Furchen treten häufig palatinal an seitlichen Oberkieferschneidezähnen und nur selten auf der labialen Wurzeloberfläche zentraler Oberkieferinzisivi auf (Abb. 2a und b). Wurzelfurchen können jedoch auch an unteren ersten Prämolaren und selten auch an Molaren vorliegen1,2. Die Prävalenz von PRG liegt zwischen 2 und 8,5 % der untersuchten Oberkieferinzisivi3–5. Die Angaben über die Geschlechterverteilung sind kontrovers: In einer Studie waren signifikant mehr Männer betroffen5, in einer anderen fand sich kein Unterschied3.

Wurzelfurchen verlaufen vom Beginn der Schmelz-Zement-Grenze (SZG) apikalwärts und erstrecken sich teilweise entlang der gesamten Wurzeloberfläche bis zum Apex. Der Verlauf der Furche ist meist geradlinig. Nach ihrer Lokalisation werden sie unterschieden in distale, mesiale und zentrale Verlaufsformen, wobei mit etwa 70 % die distale Lage dominiert. Bei distaler Lokalisation werden häufiger pathologische Befunde diagnostiziert6. Auch die Tiefe der Wurzelfurchen variiert: So werden oberflächliche Furchen, tiefe Furchen und seltene Furchen mit direkter Kommunikation mit der Pulpa beschrieben7–9. Mit erhöhter Tiefe der Furche nimmt die Stärke des Wurzelzements zu10.

Ätiologie

Die Ätiologie der palato-radikulären Furche ist nicht vollständig geklärt. Ähnlich einer Invagination handelt es sich möglicherweise um eine Besonderheit in der Zahnentwicklung mit der Herausbildung einer Anomalie. Die palato-radicular groove wurde erstmals 1908 von Black als eine Fehlentwicklung während der Embryonalentwicklung beschrieben11. Atkinson und Lee vermuteten Platzmangel während der Zahnentwicklung im Oberkiefer und eine daraus folgende Einfaltung im Bereich der Hertwigschen Wurzelscheide als Ursachen12,13. Nach Auffassung von Goon könnte es sich auch um den Versuch einer Wurzelteilung handeln14. Neueren Untersuchungen zufolge werden genetische Veränderungen als Ursache der PRG vermutet10.

Morphologisch sind palatinale Wurzelfurchen durch eine verminderte Dentinstärke und eine verstärkte Zementschicht bei gleichzeitiger Veränderung der Odontoblasten gekennzeichnet. Histologisch wurden typische irreguläre Dentin-Zement-Verbindungen nachgewiesen, sodass eine retrograde mi­krobielle Infektion der Pulpa erleichtert wird6,9,10.

Aufgrund der palatinalen subgingivalen Lokalisation werden entlang der Wurzelfurche Plaqueanlagerungen begünstigt6,14,15. Der fehlende epitheliale Verschluss ermöglicht die mikrobielle Besiedlung der Furche. In Abhängigkeit von der Morphologie der PRG kann sich eine lokalisierte marginale Parodontitis entwickeln. Blutung auf Sondierung des gingivalen Sulkus, lokal begrenzte Sondierungswerte von mehr als 5 mm und erhöhte Zahnbeweglichkeit können typische Befunde bei meist kariesfreien Zähnen sein. Bei einer tiefen PRG kann sich bei Fortschreiten der Paro-Endo-Läsion bis zur Wurzelspitze eine retrograde Pulpitis manifestieren. Bei weiterer Progression der mikrobiellen Infektion kann sich eine infizierte Pulpanekrose mit apikaler Parodontitis entwickeln3,9,16,17.

PRG werden häufig während der allgemeinen Befundaufnahme übersehen15. Dem Auftreten pathologischer Befunde folgen jedoch nicht selten Fehldiagnosen, sodass die primäre Infektion der Wurzelfurche unbeachtet bleibt und lediglich eine symptomatische Therapie folgt15,18–21. 

Zur Therapie einer mikrobiell infizierten PRG werden unterschiedliche Verfahren vorgeschlagen. In den meisten der beschriebenen Fälle erfolgt eine Wurzelplastik in Kombination mit einer regenerativen Therapie23–28. Weitere Verfahren beschreiben eine parodontalchirurgische Wurzelglättung und Säuberung20, das Auffüllen mit Amalgam16,22, Kalziumsulfat25 oder Biodentin29 sowie die intentionelle Replantation nach extraoraler Wurzelplastik und Emdogain-Einsatz30–32 oder einem Kompositverschluss33. In weit fortgeschrittenen Fällen mit starkem periradikulärem Knochenabbau ist die Extraktion nicht immer zu vermeiden8,34.

Radiologische Diagnostik

Auf intraoralen Röntgenaufnahmen wird überlagerungsbedingt eine Wurzelfurche nicht eindeutig abgebildet, nur die schmelzdichte Einziehung am Foramen caecum ist auf der Röntgenaufnahme zu erkennen (Abb. 3). Lediglich eine Furche, die von schmelzdichter Zahnhartsubstanz begrenzt ist, lässt sich in der vertikalen Ausdehnung besser differenzieren (Abb. 4). Abhängig von der Projektionsrichtung und der Abbildungsqualität der jeweiligen Röntgenaufnahme kann die Ausdehnung einer Wurzelfurche abgeschätzt werden (Abb. 5 und 6). 

Mithilfe der digitalen Volumentomographie (DVT) ist die Ausdehnung in der vertikalen und horizontalen Ebene zu erkennen, sodass die Nähe der Wurzelfurche zum Wurzelkanalsystem ermittelt werden kann33.

Gu schlägt eine Graduierung in drei Gruppen vor34:

  • Grad 1: Wurzelfurchen mit einer Ausdehnung bis zum koronalen Wurzeldrittel (Abb. 2, 7, 8, 9 und 7)
  • Grad 2 bezeichnet Furchen, die über das koronale Wurzeldrittel hinaus führen, jedoch nur flach und ohne direkte Beziehung zum Wurzelkanal verlaufen (Abb. 10 bis 12).
  • Gad 3: Tiefe Furchen mit einer komplexen, sich teilenden Wurzelkanalanatomie (Abb. 13).

Differenzialdiagnostik

Dens invaginatus

Im Fall einer symptomatischen Pulpitis ohne Hinweis auf eine Karies oder ein dentales Trauma sollte nach einem vergleichenden Sensibilitätstest die In­spek­tion der klinischen Zahnkrone genutzt werden, um Auffälligkeiten in der Form und Beschaffenheit des Schmelzes zu prüfen35. Dysplasien und tiefe Grübchen sollten differenzialdiagnostisch mit einer Röntgenaufnahme auf das Vorhandensein einer Invagination von Schmelz in das Innere der klinischen Zahnkrone geprüft werden (Abb. 14 und 15). Durch den Seitenvergleich mit der kontralateralen Seite kann gleichzeitig ermittelt werden, inwieweit Besonderheiten paarig angelegt vorliegen36.

Vertikalfraktur (VRF)

Eine infizierte palatinale Wurzelfurche kann dem parodontalen Befund einer vertikalen Wurzelfraktur ähneln37. In der chronischen Phase imponieren lediglich eine geringe Rötung und Schwellung der Gingiva (Abb. 16). Die zirkulären klinischen Sondierungswerte sind unauffällig, eng begrenzt und es lässt sich ein tiefer sondierbarer Einbruch messen. Insbesondere dann, wenn eine endodontische Therapie bereits erfolgte, kann die intrakoronale Befundaufnahme und Diagnostik (IKD) helfen, einen Dentinriss oder eine Wurzelfurche zu differenzieren38 (Abb. 17). Die chirurgische Exploration der Wurzeloberfläche kann im Einzelfall erforderlich werden, um die Verdachtsdiagnose zu verifizieren (Abb. 18). 

Apikale Parodontitis

Eine auf einer intraoralen Röntgenaufnahme vorliegende apikale Läsion ist kein zwingender Nachweis einer infizierten Pulpanekrose des Zahnes. Der thermische, elektrische und gegebenenfalls mechanische Sensibilitätstest durch Präparation einer Testkavität sind deshalb essenzielle Verfahren, um die Vitalität des Zahnes zu prüfen. Ein positiver Sensibilitätstest bei Vorliegen einer apikalen Aufhellung kann ein Hinweis auf eine parodontale Ätiologie sein39,40. Selbst ein mit einem Kontrastmittel (beispielsweise Guttaperchastift) nachgewiesener Verlauf eines Fistelkanals zur Wurzelspitze des Zahnes muss kritisch mit einem Sensibilitätstest überprüft werden (Abb. 19).

Prävention

Im Fall einer palatinalen Wurzelfurche eines Oberkieferschneidezahnes mit positiver Sensibilität sollte die Pulpa erhalten werden. Durch die lebenslange Produktion von Sekundärdentin ermöglichen die Odontoblasten einen wirksamen Schutz gegen das Eindringen von Mikroorganismen. Weitere Abwehrleistungen, die über die Odontoblastenfortsätze reguliert werden, machen die Pulpa insbesondere bei anatomischen Besonderheiten zu einem wichtigen Organ. Eine Früherkennung der Fehlbildung ermöglicht eine Bestimmung des individuellen Risikos und den Erhalt der Pulpa durch adäquate präventive Behandlung6.

Durch eine kausale minimalinvasive Therapie der infizierten Wurzelfurche kann eine symptomatische Pulpitis wieder regenerieren (Abb. 20). Bei Gefahr einer Reinfektion der Wurzelfurche durch einen breiten palatinalen Verlauf empfiehlt sich die Versieglung der Furche mit einem Füllungsmaterial. Die Verarbeitung von Kunststoffen stellt jedoch aufgrund der sulkusnahen Lage hohe Anforderungen an den Operateur. Eine Dekontamination der Verbundzone kann entweder durch einen minimalchi­r­ur­gischen Eingriff unter Kofferdam oder nach einer lokalen relativen Trockenlegung unter Verwendung von Teflonband oder einer Kombination von Retraktionsfaden und Silikon (Abb. 21 bis 26) erfolgen.

In jedem Fall sind eine individuelle Instruktion des Patienten und ein Training zur Reinigung und Plaquekontrolle der palatinalen Zahnfläche und des gingivalen Sulkus erforderlich6. Mit einer regelmäßigen halbjährlichen professionellen Zahnreinigung kann der Patient gegebenenfalls remotiviert und gleichzeitig eine Reinfektion erkannt werden.

Prognose

Die geringe Anzahl der publizierten Einzelfälle und Fallserien lässt keine evidenzbasierte prognostische Beurteilung zu. Insbesondere die Therapie von Wurzelfurchen vom Grad 3 unter Anwendung eines Dentalmikroskops ermöglicht das sichere Auffinden tief abzweigender Wurzelkanalstrukturen41. Entscheidend für den Langzeiterfolg scheint die frühzeitige Therapie zu sein. Nach zusätzlichen endodontischen und endochirurgischen Eingriffen können weitere Komplikationen wie beispielsweise eine durch ein Leakage induzierte Reinfektion, eine vertikale Wurzelfraktur oder Wurzelquerfraktur auftreten.

Grundsätzlich bleibt eine palatinale Wurzelfurche eine Prädilektionsstelle für eine lokale mikrobielle Infektion. Nach abgeschlossener Therapie mit dem Nachweis einer knöchernen Regeneration der lateralen und apikalen Aufhellung kann jederzeit eine Reinfektion stattfinden (Abb. 27 bis 30), sodass regelmäßige klinische und röntgenologische Nachuntersuchungen zu empfehlen sind. 

Danksagung

Ich bedanke mich ganz herzlich bei Dr. Frank ­Paqué aus Zürich für die freundliche Bereitstellung der dreidimensionalen Rekonstruktion des Zahns 11 nach Mikro-CT-Aufnahme (Abb. 2) aus der privaten Sammlung von Zahnanomalien.

Ein Beitrag von Dipl. Stom. Michael Arnold, Dresden

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