Dr. Hari Petsos

Die komplexe Anatomie der Zunge begünstigt verschiedene Normvarianten und Veränderungen1. Nachdem Autor Dr. Hari Petsos im ersten Teil seines Beitrags für die Parodontologie 1/18 die Anatomie der Zunge vorgestellt hat, geht es ihm im zweiten Teil dieses Glossars darum, den Zahnarzt für die regelmäßige Begutachtung der Zunge zu sensibilisieren und Vorgehensweisen und Anhaltspunkte für die richtige Diagnostik zu vermitteln.

Diagnostik von Zungenerkrankungen

Aufgrund des komplexen Aufbaus der Zungenschleimhaut ist zu erwarten, dass es zu anatomischen Varianten und strukturellen, klinisch wahrnehmbaren Veränderungen der Zungenoberfläche kommen kann. Diese sind von lokalen, aber auch von Anzeichen allgemeinmedizinischer Pathologien abzugrenzen.

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Prinzipiell kann sich eine Diagnosefindung nach ersten Symptomen über einen längeren Zeitraum erstrecken, daher ist eine systematische Herangehensweise wichtig. An erster Stelle sollte immer die Anamnese des Patienten stehen, welche bereits erste Fragen zu Infektionserkrankungen, Allergien, Nikotinkonsum, Medikamenteneinnahmen und möglichen Habits beantwortet. Da Erkrankungen der Zunge nicht immer nur die Zunge an sich, sondern auch die umgebende Mundschleimhaut be­treffen können, ist die gesamte Mundhöhle in die systematische Untersuchung mit einzubeziehen. Für die Untersuchung ist darauf zu achten, dass die Mundhöhle gut ausgeleuchtet wird. Zunächst wird die Zunge seitenvergleichend palpiert, um mögliche Konsistenzunterschiede oder Schmerzempfindungen feststellen zu können. Anschließend wird sie herausgestreckt oder mit einem Tupfer an der Zungenspitze vorsichtig herausgezogen und nach rechts und links bewegt, um den Zungenrücken und die Zungenränder zu inspizieren. Die Zungenunterseite und der Mundboden werden beurteilt, indem der Patient die Zunge an den Gaumen legt2–4.

Anhand der so gewonnenen anamnestischen und klinischen Informationen kann oft schon eine Arbeitsdiagnose gestellt werden, welche durch weitere Hilfsmittel bestärkt oder ausgeschlossen werden kann. Hierzu zählen beispielsweise Zungenabstriche zur Pilzdiagnostik, der Glasspateltest zur Verifizierung eines Hämangioms oder auch Blutbilduntersuchungen zur Diagnostik möglicher Mangelerscheinungen, die zu Symptomen wie einer Xerostomie oder Zungenbrennen führen können. Sollten exogene Reize wie beispielsweise scharfe Kanten als mögliche Ursache einer Veränderung infrage kommen, sind diese zu eliminieren und der Befund ist im Verlauf zu kontrollieren. Bildet sich der entsprechende Befund nicht zurück, ist eine Biopsie indiziert.

Eine wenig invasive und etablierte Methode zur Diagnosesicherung maligner Veränderungen ist die Bürstenbiopsie. Hierbei werden mit der rigiden Bürste unter Druckausübung Zellen aus dem suspekten Bereich der Schleimhaut gewonnen und anschließend zytologisch untersucht. Kontraindiziert ist dieses Diagnostikum, wenn bereits der klinische Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom besteht oder aber ein intaktes Epithel, wie beispielsweise bei einem Fibrom, vorliegt2.

Ist eine Bürstenbiopsie auffällig und will man die Arbeitsdiagnose einer pathologischen Veränderung auf direktem Wege sichern oder aber eine Verdachtsdiagnose ausschließen, ist die konventionelle Gewebebiopsie indiziert. Die anschließende histo­pathologische Untersuchung ist nach wie vor der Goldstandard bei der Abklärung pathologischer Veränderungen. Die konventionelle Biopsie wird unter Lokalanästhesie mit einem Skalpell, einer Stanze oder einem Laser entnommen. Die Durchführungstechniken sind dem Glossar der Grundbegriffe für die Praxis: Gewebebiopsien der Mundschleimhaut zu entnehmen5.

Im Gegensatz zu anderen medizinischen Fachrichtungen hat der Zahnarzt und sein Team den großen Vorteil eines meist regelmäßigen Patientenkontakts. Dadurch wächst aber auch die Verantwortung in der Früherkennung oraler Pathologien im Rahmen der Routinekontrollen und Prophylaxesitzungen. Insbesondere die parodontologisch ausgerichtete Praxis nimmt hier, ein strukturiertes Nachsorgekonzept vorausgesetzt, durch regelmäßige unterstützende Parodontitistherapien einen hohen Stellenwert ein. 

Die folgenden Absätze gehen kurz auf die wichtigsten Normvarianten und pathologischen Zungenveränderungen ein. Für detailliertere Ausführungen sei auf die Werke von A. Filippi2 und K. Bork4 verwiesen.

Normvarianten

Die Zunge des Menschen kann ganz unterschiedlich ausgeprägt sein und in Form, Oberfläche und Beweglichkeit innerhalb eines Normbereichs variieren1. Der Übergang zu einer pathologischen Veränderung der Zunge ist dabei nicht immer ohne Weiteres abgrenzbar. Im Folgenden soll auf die häufigsten Normvarianten eingegangen werden2,4,6.

Zungenimpressionen

Bereits die Nähe der Zunge zu den Zähnen kann Auswirkungen auf ihr Erscheinungsbild haben, indem sich die Zungenränder in die Zahnreihen einlagern und somit Impressionen bekommen. Diese können durch Anspannung der Zungenmuskulatur ausgeglichen werden, können aber auch permanent verbleiben (Abb. 1), insbesondere dann, wenn die Zunge größer als der für sie vorgesehene Raum ist (Makroglossie) und es einen permanenten Kontakt mit den Zahninnenflächen gibt. Im Regelfall ist keine Therapie notwendig, nur bei einer ausgeprägten permanenten Makroglossie, die mit Sprach- und Funktionsstörungen einhergeht, ist eine Glossektomie zu diskutieren.

Zungenbelag

Aufgrund der stark zerklüfteten Oberfläche der Zunge und dem anatomischen Aufbau der Zungenpapillen bietet die Zunge Ablagerungsfläche für Beläge, bestehend aus Nahrungsresten, Epithelresten und Speichel, deren Stoffwechselprodukte ihrerseits wiederum die Mundgeruchsentstehung fördern können. Fast alle Menschen haben einen mehr oder weniger stark ausgeprägten Zungenbelag, dessen Entfernung insbesondere bei der Halitosistherapie eine Rolle spielt (Abb. 2)7,8.

Lingua villosa (Haarzunge)

Bedingt durch hypertrophe Papillae filiformes kann je nach Nahrungsaufnahme (ballaststoffarm), Nikotinkonsum oder Verwendung von Mundspül­lösungen eine sekundäre Braun- oder Schwarzfärbung der Zunge imponieren. Zentrale Grübchen oder Furchen auf der Oberfläche begünstigen die Ausprägung einer Lingua villosa, da eine Abschilferung durch die Nahrung nur eingeschränkt möglich ist. Insbesondere Kaffee, Tee, Wein und Chlorhexidindigluconat verstärken die Färbung der Zungenoberfläche. Als Therapie kommen nur die Elimination möglicher verursachender Noxen und eine regelmäßige Reinigung der Zungenoberfläche infrage (Abb. 3)1.

Lingua geographica (Landkartenzunge)/Exfoliatio areata linguae

Hierbei weist der Zungenrücken meist eine unterschiedlich ausgeprägte Felderung (ähnlich einer Landkarte) auf, die chronisch entzündlich bedingt ist und sich aus Atrophien der Papillae filiformes ergibt. Meist sind die Patienten beschwerdefrei, selten kommt es bei Genuss von Zitrusfrüchten oder Gewürzen zu einem Zungenbrennen (Abb. 4).

Lingua plicata (Faltenzungen)

Im Kindesalter ist die Zungenoberfläche meist glatt strukturiert. Die physiologische Zerklüftung der Zunge kann sich mit zunehmendem Alter stärker ausprägen und oftmals durch ein Zungenbrennen symptomatisch werden. Aufgrund der starken Ausbildung der Zungenfurchen kann es zu einer Super­infektion in diesem Bereich und zu Mundgeruch kommen7,8. Die Furchen sollten mit einer weichen Zahnbürste gereinigt werden, um lokalen Infek­tionen vorzubeugen (Abb. 5 und 6).

Glossitis rhombica mediana

Rautenförmige papillenfreie Zone im hinteren me­dianen Drittel der Zunge, welche oftmals neben Gefäßmissbildungen mit einer Candida-Infektion in Verbindung gebracht wird. Genauere Zusammenhänge sind unklar. Zungenbrennen ist ein häufig auftretendes Begleitsymptom9. Eine Therapie ist nur bei einer Candida-Infektion indiziert2.

Lackzunge/Spiegelzunge

Eine Atrophie aller Zungenpapillen führt zu einer glänzend rötlich erscheinenden Zungenoberfläche, die folglich als Lack- oder auch Spiegelzunge bezeichnet wird und oftmals mit einem Zungen­brennen einhergeht. Sie tritt gehäuft in Verbindung mit syndromalen Erkrankungen oder einem Vita­­min-B12-Mangel auf10.

Morsicatio linguarum

Vergleichbar dem Erscheinungsbild der Morsicatio buccarum handelt es sich hierbei um eine weißliche, linienförmige reaktive Keratinisierung im Bereich des Zungenrandes, die gegen leukoplakische und lichenoide Veränderungen abzugrenzen ist. Meist entsteht sie durch Zungenhabits (Zungenreiben oder -pressen) infolge unterbewussten Stress­managements. Hier sollte auch die Therapie ansetzen, gegebenenfalls ist eine Schiene für die Nacht als Schutz anzufertigen.

Abb. 7 Ankyloglossie mit V-förmiger Einziehung bei Elevation der Zunge.

Eingeschränkte Zungenbeweglichkeit

Neben der muskulären Komponente können an dieser Stelle auch Verkürzungen des Zungenbändchens und Narbenbildungen nach operativen Eingriffen eine Rolle spielen. Kann die Zunge nicht geradlinig herausgestreckt werden oder bildet sie ein „V” bei der Elevation an den Gaumen, handelt es sich oftmals um eine Ankyloglossie mit möglichen Still­problemen, Lautbildungsstörungen und deutlicher Bewegungseinschränkung als Folge (Abb. 7). Im Regelfall ist dann eine Frenektomie oder Frenuloplastik ­indiziert.

Zungenveränderungen

Anders als bei den dargestellten Normvarianten der Zunge kommt es bei pathologischen Zungenveränderungen zu einer die üblichen Normvarianten überschreitenden Form- und Oberflächenveränderung beziehungsweise Bewegungseinschränkung. Hinzu kommen bei einzelnen Krankheitsbildern verstärkte Symptome. Im Folgenden wird auf die häufigsten patholo­gischen Zungenveränderungen eingegangen2–4,6.

Aphten

Meist vereinzelt lokalisierte, schmerzhafte Ulzera mit rotem Hof, deren Ätiologie noch unklar ist. Im Einzelfall können sie mit einem reduzierten Allgemeinzustand einhergehen und sind insbesondere gegen herpetische Befunde abzugrenzen. Eine Therapie erfolgt in der Regel symptomatisch mit anästhesierenden Salben oder lokalen Kortikosteroiden.

Candidiasis (Soor)

Sie tritt vermehrt in Verbindung mit der Einnahme von Antibiotika, Zytostatika/Immunsuppressiva, nach Radiatio im Kopf-Hals-Bereich, bei HIV-Infektionen, bei Prothesenträgern, Rauchern oder bei ausgeprägter Xerostomie auf. Charakteristisch sind weißliche, abwischbare Pseudomembranen, die mit einem Zungenbrennen und einem metallischen ­Geschmack einhergehen können. Die Hefepilze (Candida albicans) sind über einen Abstrich nachweisbar und werden mit lokalen oder systemischen Antimykotika therapiert (Abb. 2). 

Erythroplakie

Die Erythroplakie tritt meist im höheren Alter, insbesondere bei Nikotin- und Alkoholabusus auf und geht mit einem erhöhten Malignitätsrisiko einher. Sie ist durch rötliche, nicht abwischbare Areale gekennzeichnet, die wie die Leukoplakie keiner anderen Erkrankung zuzuordnen sind. Liegen Erythroplakie und Leukoplakie zugleich vor, spricht man von einer Erythroleukoplakie. Über eine Biopsie lässt sich der Befund gegen eine Glossitis mit Papillenatrophie oder auch gegen eine Lingua geographica abgrenzen. Die endgültige Therapie richtet sich immer nach den Ergebnissen der histologischen Auswertung.

Fibrom

Tritt nicht selten als Zufallsbefund auf, kann aber auch störend im Sinne eines Lappen- oder Irritationsfibroms auftreten. Sie finden sich gehäuft bei Prothesenträgern, nach traumatischen Bissverletzungen oder als Folge von scharfen Kanten bzw. Engständen in der Mundhöhle und können je nach Lage störend beim Essen und Sprechen wirken. Fibrome sind breitbasig gestielt, rundlich-oval und meist schleimhautfarben. Die Therapie der Wahl ist die Exzision (Abb. 6).

Gingivostomatitis herpetica

Die Gingivostomatitis herpetica ist die symptomatische Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus, die meist im Kindesalter vorkommt. Sie äußert sich durch multiple schmerzhafte, teilweise fibrinbedeckte Erosionen als Folge geplatzter Bläschen, ­Foetor ex ore, regionale Lymphknotenschwellungen und Fieber. In der Therapie werden Antipyretika, Analgetika, anästhesierende Salben und lokale Antiseptika eingesetzt. 

Abb. 8 Hämangiom am seitlichen Zungenrand.

Hämangiom

Das Hämangiom kann als Zufallsbefund auftreten, kann aber auch (ästhetisch/funktionell) als störend empfunden werden. Seine Wachstumstendenz kann unverändert bis rasch fortschreitend sein. Meist sind Hämangiome am Zungenrand lokalisiert und nur schwer gegen vaskuläre Malformationen abzugrenzen, die in der Regel langsamer wachsen. Häman­giome treten häufig bereits im Kindesalter auf und müssen, sofern sie keine Wachstumstendenz zeigen oder störend wirken, nicht zwangsläufig entfernt werden. Im Kindesalter kommt es vereinzelt zu spontanen Regressionen. Größere Befunde sollten entfernt oder ggf. an eine Fachklinik überwiesen werden (Abb. 8).

Hyperkeratosen

Hyperkeratosen können isoliert und generalisiert auftreten und zeigen sich in einer weißlichen Verdickung der Oberflächenstrukturen der Zunge, die selten nur vereinzelte Papillentypen betreffen. Sie treten gehäuft bei Rauchern, Prothesenträgern und Mangelernährung auf und führen zu reduziertem Geschmacksempfinden. Eine Therapie, bis auf die Vermeidung verursachender Faktoren, ist nicht notwendig. 

Leukoplakie

Prädisponierende Faktoren einer Leukoplakie sind Nikotin- und Alkoholkonsum und eine schlechte Mundhygiene. Es handelt sich hierbei um eine weißliche, nicht abwischbare Schleimhautverfärbung, die keinem anderen Krankheitsbild zuzuordnen ist. Sie kann am gesamten Zungenkörper auftreten und gilt als Präkanzerose, die gegen den oralen Lichen planus, die lichenoide Reaktion und eine Candida-­Infektion abzugrenzen ist. Eine Sonderform ist die sogenannte orale Haarleukoplakie, die im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion auftritt und am Zungenrand lokalisiert ist. Kommt es trotz Abstellung möglicher Ursachen nicht zu einer Rückbildung des Befundes, ist eine Biopsie indiziert, die je nach histologischem Befund einer Weiterleitung an eine Fachklinik bedarf. Es sollten regelmäßige Verlaufskontrollen alle drei bis sechs Monate stattfinden.

Lichenoide Reaktion

Die lichenoide Reaktion, als meist weißliche Veränderung der Zungenoberfläche, steht im Zusammenhang mit zahnärztlichen Restaurationen (Amalgam, Legierungen usw.) oder Medikamenten, was eine gehäufte Lokalisation am Zungenrand erklärt. Sie geht oftmals mit einem Brennen, Schmerzen, metallischem Geschmack und Mundtrockenheit einher. Je nach Leidensdruck des Patienten sind bei Oberflächenrauigkeiten primär diese zu entfernen, und sollte dies zu keiner Besserung führen, so ist ggf. der zahnärztliche Werkstoff auszutauschen. Besteht der Verdacht, dass ein Medikament die ­Ursache ist, sollte der behandelnde Arzt darüber informiert und gebeten werden, ein Alternativ­präparat einzusetzen.

Mangelernährung

Je nach Nährstoffmangel können die Papillen der Zunge unterschiedlich sichtbare Veränderungen annehmen. So kommt es beispielsweise bei einem Vitamin-B-Mangel zu einer Vergrößerung der Papillae fungiformes.

Oraler Lichen planus

Der orale Lichen planus (OLP) tritt an der Zunge, ähnlich wie an der Wangeninnenseite, je nach Subtyp mit weißlichen Effloreszenzen auf, die plaqueförmig, papulös oder retikulär ausgeprägt sein können. Generell ist der OLP an der Zunge eher auf dem Zungenrücken oder an den Zungenrändern lokalisiert. Er sollte differenzialdiagnostisch gegen andere weißliche Veränderungen abgegrenzt werden, gegebenenfalls ist dies nur über eine Biopsie zu lösen. Therapiebedürftig ist nur die symptomatische Form des OLP, hier werden je nach Beschwerden lokale Kortikoide und/oder anästhesierende Salben angewandt. Ausgeprägtere Formen sind gegebenenfalls mit einem Dermatologen zu behandeln. Da prinzipiell eine maligne Entartung nicht auszuschließen ist, sollte eine regelmäßige Verlaufskontrolle alle drei bis zwölf Monate erfolgen.

Papillom und Verruca vulgaris

Hierbei handelt es sich um gutartige virusinduzierte epitheliale Neubildungen, die meist am Zungenrand zu finden sind. Papillome imponieren durch ihre blumenkohlförmige, weißliche, exophytisch wachsende Struktur. Sie kommen meist solitär vor, sind gestielt und verursachen normalerweise keine Beschwerden. Trotzdem sollten sie exzidiert werden, um differenzialdiagnostisch ein verruköses Karzinom auszuschließen. Ein ähnliches Erscheinungsbild zeigt die Verruca vulgaris, die meist breitbasig gestielt ist und eher bei immunsupprimierten Patienten auftritt.

Scharlach (Erdbeer-/Himbeerzunge)

In Verbindung mit Scharlach als Infektionserkrankung bildet sich ein weiß-gräulicher Zungenbelag aus, durch den vereinzelte Papillae fungiformes durchscheinen. Dieses Bild wird als Erdbeer- oder auch Himbeerzunge beschrieben. Die Therapie zielt auf die Allgemeinsymptomatik, nicht aber direkt auf die Veränderung der Zungenoberfläche ab.

Speicheldrüsenretentionszyste

Es handelt sich hierbei um blasenförmige Schwellungen, die meist auf den Zungengrund (Ranula) und die Zungenunterseite beschränkt sind. Sie können im Wechsel an- und wieder abschwellen. Ätiologisch kommt es meist zu einer (traumatischen) Stenose des Speicheldrüsenausführungsgangs. Das angestaute Sekret wird in der Regel über eine Exploration oder eine Marsupialisation entleert.

Tonsilla lingualis

Die Tonsilla lingualis ist Bestandteil des Waldeyer-­Rachenrings und kann infolge einer oropharyngealen Infektion als lymphoepitheliales Gewebe mit einer Hypertrophie reagieren. Eine Therapie ist im Allgemeinen nicht indiziert.

Zungenkarzinom

Prädisponierende Faktoren für die Ausbildung eines Zungenkarzinoms sind Nikotinkonsum, Alkoholkonsum und eine schlechte Mundhygiene. Zu Beginn fällt die Diagnostik oftmals schwer, da klinisch häufig nicht mehr als eine Leuko- oder Erythroplakie erkennbar sind. Fortgeschrittene Befunde weisen ein zentrales Ulkus, manchmal auch Spontanblutungen auf. Die häufigsten Lokalisationen sind der Zungenrand, die Zungenunterseite oder auch der Mund­boden, die es regelmäßig zu inspizieren gilt. Bei Erhärtung des Verdachts sollte der Patient in eine Facheinrichtung überwiesen werden.

Zungenpiercing

Das Piercing an sich bildet kein eigenständiges Krankheitsbild, es kann jedoch pathologische Konsequenzen wie Superinfektionen, Zahnfrakturen oder linguale Rezessionen haben, die dazu führen, dass dieses wieder entfernt werden muss.

Abb. 9 Zungenulkus im Bereich des hinteren linken Zungenrandes mit Zungenbelag auf dem gesamten Zungenrücken eines Patienten mit ausgeprägtem Nikotinkonsum (20 Zigaretten/Tag).

Zungenulkus

Ein Zungenulkus ist ein oft mit Fibrin bedeckter Gewebedefekt, der bis in die Submukosa reicht und mit Schmerzen einhergeht. Er kann aufgrund von Bissverletzungen, traumatischen Fremdeinwirkungen oder scharfen Kanten in der Mundhöhle entstehen und sollte im Laufe von 14 Tagen nach Entfernung der Ursache abheilen. Andernfalls ist eine Biopsie zum Malignitätsausschluss indiziert (Abb. 9).

Fazit

Es ist nicht möglich, innerhalb eines Glossars alle Normvarianten und Veränderungen der Zungen­oberfläche zu beschreiben. Aus dem hier gegebenen Überblick geht hervor, dass es im Einzelfall wichtig ist, Veränderungen der Zungenoberfläche frühzeitig zu erkennen. Die Betrachtung der Zunge nimmt wenig Zeit in Anspruch und sollte dementsprechend zur Routine der zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gehören. Es gilt einmal mehr der Grundsatz, dass eine unklare Veränderung lieber einmal zu viel als zu wenig abzuklären ist!

Ein Beitrag von Dr. med. dent. MSc Hari Petsos, Soest, Dr. med. dent. Talal Aldiri, Offenbach, und Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz, Frankfurt am Main

Literatur

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3. Kunkel M, Hertrampf K. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Management von Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkarzinoms in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. 2010. http://www.dgzmk.de/zahnaerzte/wissenschaft-forschung/leitlinien/details/document/diagnostik-und-management-von-vorlaeuferlaesionen-des-oralen-plattenepithelkarzinoms-in-der-zahn-m.html. Letzter Zugriff: 21.11.17. 

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6. Mangold AR, Torgerson RR, Rogers RS 3rd. Diseases of the tongue. Clin Dermatol 2016;34:458–469.

7. Filippi, A. Halitosis – Professionelle Behandlung von Mundgeruch in der zahnärztlichen Praxis. Berlin: Quintessenz, 2011.

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