Die Verfahren für die Regeneration von Knochen und Weichgewebe im Mund- und Kieferbereich haben sich in den vergangenen gut 20 Jahren rasant weiterentwickelt – neue Techniken und Verfahren wurden entwickelt, neue Materialien und Instrumente kommen zum Einsatz. Aber nach wie vor sind diese Therapieverfahren sensibel, gelten vielen Zahnärzten als problembehaftet, und nicht immer entspricht das Ergebnis dem erhofften Ziel.

Als Spezialist für das Thema Geweberegeneration begleitet Geistlich Biomaterials mit seiner Expertise seit 2010 den Deutschen Zahnärztetag als Premium Partner. Dr. Thomas Braun, Geschäftsführer der Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH in Deutschland, gibt im Interview mit Quintessence News Auskunft über den aktuellen Stand und zur Frage, wie sich Misserfolge vermeiden lassen.

Wo liegen nach Ihren Erfahrungen die Hauptgründe, wenn eine GBR, eine Guided Bone Regeneration, nicht zum Erfolg führt?

Dr. Thomas Braun, Geschäftsführer der Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH (Foto: QTV)

Dr. Thomas Braun: Zunächst denke ich ist es wichtig, auf die Erfolgsrate der GBR hinzuweisen. Sowohl in klinischen Studien, also unter kontrollierten Bedingungen, als auch im Praxisalltag sehen wir Erfolgsraten von um die 95 Prozent. Die Überlebensraten von Implantaten liegen in diesen Untersuchungen bei augmentativ versorgten Implantaten sogar höher als bei Implantaten, die im ortsständigen Knochen inseriert wurden. Wir haben es also mit einer Technik zu tun, die sehr hohe Erfolgsraten aufweisen kann. Allerdings sehen wir auch Unterschiede in der Erfolgsrate je nach Augmentationsmaterial und je nach Augmentationsverfahren.

Misserfolge sind häufig auf folgende Ursachen zurückzuführen:

Mangelnde Stabilität des Augmentats – Instabilität kann zur Dislokation des Augmentats oder auf Grund von Bewegung im Augmentat zu einer bindegewebigen Einheilung führen. Hierin liegt auch ein wichtiger Grund für die Verwendung einer Membran, die nicht nur Schutz, sondern auch Stabilität für das Augmentat vermitteln soll.

Überschätzung des Regenerationspotentials des Defekts – Defektursachen oder Defektgeometrien können Grenzen festlegen, die eine Veränderung des Augmentationsverfahrens oder der Zusammensetzung des Augmentats erforderlich macht. Dies sieht man beispielsweise bei vertikalen Augmentationen im Vergleich zu Containerdefekten wie der Extraktionsalveole oder dem Sinusboden.

Hinzu kommen patientenspezifische Faktoren, wie Rauchen, Medikamenteneinnahme und Compliance, die einschränkend auf die Regenerationsfähigkeit wirken können. Und wie bei allen chirurgischen Eingriffen besteht natürlich auch bei einer GBR die Gefahr einer Infektion, insbesondere bei Wunddehiszenzen. Auch hier gilt wieder, dass die Verwendung einer Membran wie die Geistlich Bio-Gide einen Schutz für das Augmentat, gerade auch bei Wunddehiszenzen darstellen kann.

Wie wichtig ist es, das Material auf die jeweilige Indikation abzustimmen, und welche Fehler werden hier häufig gemacht?

Dr. Thomas Braun: Je herausfordernder eine Indikation ist, desto höher sind auch die Anforderungen an das Knochenaufbaumaterial. Solche herausfordernden Indikationen sind horizontale und vertikale Augmentationen bei geringem Restknochenangebot. Schnell resorbierbare Materialien sind hier eher ungeeignet. Zudem gewinnt die biologische Wertigkeit des Augmentats an Bedeutung. Diese kann man durch Zugabe von autologem Knochen erhöhen.

Wichtig ist, dass das Maßnahmenpaket stimmt: das richtige Material, ausreichende Stabilität des Augmentats, biologische Wertigkeit des Augmentats und die Beachtung der Einheilzeiten. Die Vernachlässigung eines Faktors kann bei herausfordernden Indikationen schon zu einem Misserfolg führen.

3-D-Titanmesh Yxoss mit Bio-Oss und Bio-Gide (Quelle: Geistlich)

Wie stellt sich die Studienlage für Knochenersatzmaterialien aktuell dar? Was hat sich hier auch in der Klinik bewährt?

Dr. Thomas Braun: Der Begriff Studienlage beschreibt natürlich ein weites Feld. Häufig findet man Studien, die an Kleintieren wie Ratte oder Kaninchen durchgeführt wurden. Diese Ergebnisse haben nur eine sehr begrenzte Aussagekraft für den klinischen Alltag. Auch bei klinischen Einzelfallbeschreibungen, die nach dem Einbringen des Augmentationsmaterials enden oder gerade noch die primäre Einheilungsphase beschreiben, ist Vorsicht geboten. Die Langzeitbeobachtung ist wichtig: Resorption nach Augmentation, die nach zwei bis drei Jahren schon zu freiliegenden Implantatwindungen führt, ist letztlich ein Misserfolg.

Wir brauchen saubere, kontrollierte klinische Studien mit Langzeitbeobachtungen, und da sieht die Studienlage für Knochenaufbaumaterialien – benennen wir es mal so – sehr heterogen aus.

Neben diesen kontrollierten klinischen Studien halte ich auch Langzeitbeobachtungen in der Praxis für sehr wichtig. Im Praxisalltag finden wir nicht die harten Ausschlusskriterien, die wir häufig in klinischen Studien anwenden müssen. Ein gutes Material muss sich auch unter den Bedingungen des Praxisalltags bewähren und in vielen unterschiedlichen Ausgangssituationen zuverlässig funktionieren. Auch diese Daten sehe ich bei vielen Materialien nicht.

Für viele neuere Verfahren, gerade in der Weichgewebschirurgie, und hier eingesetzte neue Materialien – tierischen, menschlichen oder synthetischen Ursprungs – ist die wissenschaftliche Studienlage noch eher dünn. Auf der anderen Seite ist der Goldstandard, das in der Regel palatinal entnommene Bindegewebstransplantat, nicht unbegrenzt verfügbar und der Eingriff für den Patienten mit zusätzlichen Belastungen verbunden. Welche Kriterien sollen Zahnärzte anlegen, um Misserfolge bei der Weichgewebsregeneration zu vermeiden?

Dr. Thomas Braun: Eine der wichtigsten Voraussetzungen zur Vermeidung von Misserfolgen ist sicherlich das Beherrschen der notwendigen OP-Techniken. Lappenpräparation, Naht und Schnitttechnik sind unabdingbare Voraussetzungen für den Erfolg. Daran ändert sich auch nichts, wenn das Ersatzmaterial aus dem Blister kommt.

Ein zweiter wichtiger Punkt ist die Beachtung der unterschiedlichen Anwendungsprotokolle bei den verschiedenen Ersatzmaterialien. Auf Grund unterschiedlicher Herstellungsverfahren und Materialeigenschaften können Ersatzmaterialien individuelle Schritte im Anwendungsprotokoll notwendig machen. Da sollte man unbedingt drauf achten. Bei Geistlich werden unsere Produkte nach Erhalt der Zulassung erst noch in einem Markttest unter Praxisbedingungen getestet, um genau solche Anwendungsprotokolle im Detail zu entwickeln.

Vorgefertigtes Titanmesh für die Augmentation – Live-OP Prof. Dr. Bilal Al-Nawas auf dem Deutschen Zahnärztetag 2017 (Quelle: QTV)

Auf dem Deutschen Zahnärztetag 2017 wurde in einer Live-OP ein neuartiges, individuell gefertigtes Titanmesh für die gesteuerte Knochenregeneration vorgestellt. In diesem Jahr werden die Explantation des Meshs und die Implantatinsertion in den gewonnenen Knochen zu erleben sein. Welches Potenzial haben solche individuell gefertigten Tools und wo liegen die Grenzen?

Dr. Thomas Braun: Durch die individuelle Anfertigung des Meshs erreichen wir eine hohe Passgenauigkeit ohne materialbedingte Rückstellkräfte und vermeiden dadurch Perforationen durch das Weichgewebe. Zusätzlich wird die OP-Zeit verkürzt, da die Anpassung des Meshs während der OP entfällt; und kürzere OP-Zeit bedeutet auch verringertes Risiko von Infektionen.

Diese Vorteile lassen sich natürlich auch für weitere Indikationen nutzen, zum Beispiel bei extraoralen Defekten im Schädelbereich nach Trauma. Die Grenzen werden auch bei dieser Technik von der Regenerationsfähigkeit des Defekts vorgegeben und nicht vom Mesh.

Einsatz eines Titanmeshs für die gesteuerte Knochenregeneration – Präsentation und Live-OP auf dem Deutschen Zahnärztetag 2018

Prof. Bilal Al-Nawas, Mainz, wird auf am Samstag, 10. November 2018, von 15.55 bis 16.40 Uhr auf dem Deutschen Zahnärztetag „live on tape“ das Entfernen des Titanmeshs und in einer Live-OP mit Implantatinsertion die Fortsetzung zu seinem Fall vom vergangenen Jahr vorstellen. Weitere Informationen gibt es auf der Homepage des Deutschen Zahnärztetags.

Mehr zur Live-OP mit Insertion des Meshs auf dem Deutschen Zahnärztetag 2017 sehen Sie im Video mit Prof. Al-Nawas.

Mehr zur neuen Technik mit dem Titanmesh erläutert Dr. Thomas Braun im Video „Titan aus dem 3-D-Drucker – neue Verfahren für die GBR“

Titelbild: QTV