Die Messe ist gelesen – und wie: Am 12. Februar 2020 hat das Bundessozialgericht (BSG) endlich für Klarheit in einer Frage gesorgt, die in den vergangenen Jahren verlässlich wiederkehrend zu Streit zwischen Vertragszahnärzten und der jeweils zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) geführt hat: Es geht um die zulässige Anzahl von Vorbereitungsassistenten in Zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentren (Z-MVZ).

Restriktive Genehmigungspraxis der KZVen

Zum Hintergrund: Die Haltung der KZVen in der angesprochen Thematik variierte: Während in einigen KZVen (zum Beispiel in Nordrhein) die Auffassung vertreten wurde, pro Z-MVZ sei unabhängig von der Zahl der darin tätigen Zahnärzte nur ein einziger Vorbereitungsassistent genehmigungsfähig, stellten sich andere KZVen (zum Beispiel Bayern, Westfalen-Lippe) auf den Standpunkt, nur für einen im Status des Vertragszahnarztes im Z-MVZ tätigen Zahnarzt könne ein Vorbereitungsassistent genehmigt werden, nicht aber für im MVZ angestellte Zahnärzte.

Diese Zustände ließen die Z-MVZ-Gründungsbestrebungen so manchen Zahnarztes im Keim ersticken, weil gerade die unbeschränkten Anstellungsmöglichkeiten im Z-MVZ einen zentralen Vorteil desselben darstellen. Wenn man als Preis für diese Anstellungskapazitäten aber in Kauf nehmen musste, nahezu keine Vorbereitungsassistenten mehr ausbilden zu können, war die Euphorie doch erheblich getrübt. Eben dieser Effekt war auch das teilweise unverhohlen formulierte Ziel der restriktiven Genehmigungspolitik: So warben die Vorstände einiger KZVen explizit dafür, durch derartige Genehmigungsbeschränkungen die – offenbar dort noch immer kritisch beäugte – Zulassungsform des Z-MVZ unattraktiv zu machen.

Diese Sichtweisen der KZVen waren dabei weder aus berufspolitischer noch aus juristischer Perspektive nachvollziehbar.

Sehenden Auges Ausbildungsmöglichkeiten vorenthalten

Zum einen – den berufspolitischen Blickwinkel betreffend – torpedierte die Genehmigungspraxis dieser KZVen regelrecht die Ausbildungsmöglichkeiten junger Kollegen. Der Trend in der Zahnärztelandschaft weist eine eindeutige Tendenz in Richtung gemeinschaftlicher Berufsausübung gerade im Z-MVZ auf. Während die Zahlen der Einzel- und Gemeinschaftspraxen ausweislich des Statistischen Jahrbuchs der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) für das Jahr 2018 leicht rückläufig sind (abrufbar auf der Internetseite der KZBV, dort S. 182), steigt die Anzahl von Z-MVZ kontinuierlich an. So waren etwa im Quartal II/2018 in 555 Z-MVZ in Deutschland insgesamt 1.751 Zahnärzte nur im Anstellungsverhältnis(!) tätig (a.a.O., S. 180). Setzt man diese Zahlen in Korrelation zu den oben beschriebenen Genehmigungsanforderungen der KZVen, wird deutlich, welche Vergeudung von Ausbildungsressourcen damit verbunden ist. Man muss sich vor Augen führen, dass allenfalls für einen Bruchteil dieser Zahnärzte, die im Falle ihrer Niederlassung allesamt ausbildungsberechtigt gewesen wären, ein Vorbereitungsassistent zugelassen werden konnte.

Auch für BAG vielfach Beschränkungen

Die Kapazitätenverschwendung zeigt sich aber erst in vollem Ausmaß, wenn man über die Z-MVZ hinaus auch noch Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) in die Betrachtungen einbezieht. In einigen KZV-Bereichen herrscht hier nämlich der unsägliche Zustand, dass die Zahl der genehmigungsfähigen Vorbereitungsassistenten nicht an die Zahl der an der BAG beteiligten Vertragszahnärzte gekoppelt wird. Vielmehr wird geradeheraus die Sichtweise vertreten, pro BAG sei nur ein einziger Vorbereitungsassistent genehmigungsfähig. Bei im Jahr 2017 registrierten 7.392 BAGen im Bundesgebiet, von denen 961 sogar von mehr als nur von zwei Inhabern betrieben wurden (a.a.O. S. 182), liegt das versperrte Ausbildungspotenzial auf der Hand.

Juristisch keine stichhaltigen Begründungen

Zum anderen gab es auch juristisch keine stichhaltige Begründung für die Vorgehensweise: Im Hinblick auf BAGen versuchten die betreffenden KZVen in der Regel, Paragraf 32 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Zahnärzte als Beleg für die Rechtmäßigkeit ihres Vorgehens anzuführen, nach dem die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenarztpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen darf. Mit dieser Vorgabe soll unterbunden werden, dass die Ausbildung des Assistenten zu Lasten eines möglichst großen Profits in den Hintergrund rückt.

Unberücksichtigt bleibt dabei aber, dass eine Ausdehnung des vertragszahnärztlichen Praxisumfangs häufig eine geradezu natürliche Folge der Anstellung eines weiteren Behandlers ist, wenn er auch Vorbereitungsassistent sein mag. Nicht umsonst hat der Gesetzgeber für diese Konstellation explizit einen Punktmengenzuschlag vorgesehen. Um den Ausgleich zwischen der Ausbildungsverpflichtung und dem Anreiz eines höheren Budgets zu schaffen, ist dieser Punktmengenzuschlag auf 25 Prozent begrenzt worden. Ein solcher Zuwachs ist von der KZV stets hinzunehmen, und zwar nicht je BAG, sondern je darin tätigem Vertragszahnarzt, weil das Gesetz ja gerade vorsieht, dass jeder Vertragszahnarzt auch jeweils einen Vorbereitungsassistenten betreuen darf.

Ein MVZ wie einen Vertragszahnarzt behandelt

In Bezug auf Z-MVZ zogen sich die jeweiligen KZVen dagegen häufig auf die Argumentation zurück, dass ein solches Konstrukt vertragszahnarztrechtlich in vielen Belangen wie ein Vertragszahnarzt zu behandeln sei. Da die Ausbildung von Vorbereitungsassistenten Vertragszahnärzten vorbehalten sei, könne auch nur ein Vorbereitungsassistent je Z-MVZ genehmigt werden. Eine Variante dieser Sichtweise knüpfte ebenfalls an eine solche „gesetzessystematische“ Betrachtung an: Ein Vorbereitungsassistent sei im Z-MVZ nur dann genehmigungsfähig, wenn in dem Z-MVZ nach wie vor auch Zahnärzte mit eigener Zulassung tätig seien – also solche, die nicht zugunsten ihrer Anstellung im MVZ auf ihre persönliche Zulassung verzichtet, sondern sie weiterhin behalten hatten.

Entscheidung des BSG: Vorbereitungsassistenten für alle

Dass es sich hierbei um Argumentation in Form eines Feigenblattes handelt, hat das BSG nun klar herausgestellt. Der entschiedene Fall spielte sich im Bezirk der KZV Nordrhein ab, die auch Beklagte in dem Rechtsstreit war. Besagte KZV lehnte im Jahr 2016 den Antrag des klagenden Z-MVZ ab, eine Vorbereitungsassistentin einzustellen. Zur Begründung führte sie aus, dass für das Z-MVZ bereits ein anderer Vorbereitungsassistent genehmigt sei. Obwohl in dem Z-MVZ ein zahnärztlicher Leiter und noch sechs weitere Zahnärztinnen und Zahnärzte vertragszahnärztlich tätig waren, sei die weitere Vorbereitungsassistentin nicht genehmigungsfähig. Hintergrund sei, dass pro Z-MVZ nur ein Vorbereitungsassistent genehmigt werden könne, weil das Z-MVZ nicht anders zu behandeln sei als ein einzelner niedergelassener Vertragszahnarzt. Für Vertragsarztrechtler gänzlich unverständlich, blieb die Klage des Z-MVZ erstinstanzlich vor dem Sozialgericht Düsseldorf zunächst erfolglos. Das Gericht bewertete die rigorose Handhabung der KZV Nordrhein als zulässig und sorgte damit für weitere Verunsicherung in der Z-MVZ-Landschaft.

Das Z-MVZ legte gegen das Urteil aber Revision ein, und erreichte damit nunmehr die Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Düsseldorf. Der Terminbericht des BSG lässt sich dabei als deutliche Absage an die restriktive Vorgehensweise nicht nur der KZV Nordrhein, sondern auch der übrigen angesprochenen KZVen verstehen: Das BSG stellt unmissverständlich klar, dass die KZV Nordrhein die beantragte Genehmigung hätte erteilen müssen. Die gegebenen Regularien gäben zwar vor, dass ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt nicht mehr als einen Vorbereitungsassistenten zeitgleich beschäftigen dürfe. Daraus folge aber nicht, dass auch in einem Z-MVZ unabhängig von dessen Größe höchstens ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden dürfe. Vielmehr sei die zulässige Anzahl an Vorbereitungsassistenten in einem Z-MVZ davon abhängig, wie viele Versorgungsaufträge in dem Z MVZ vorhanden seien. Daraus folge, dass eine Begrenzung auf nur einen Vorbereitungsassistenten pro Z-MVZ nicht haltbar sei.

Die Fokussierung auf die Versorgungsaufträge führe ferner dazu, dass eine Unterscheidung danach, ob das Z-MVZ seine Versorgungsaufträge durch Vertragszahnärzte oder durch angestellte Zahnärzte erfüllt, hinfällig sei. In der Konsequenz ist diese verbindliche Feststellung von erheblichem Gewicht für die Zahnärztelandschaft, da sie den Weg frei macht für die längst überfällige hinreichende Integration von Vorbereitungsassistenten in Z-MVZ.

Klares Statement zu BAGen und Einzelpraxen

Daneben hat es sich das BSG nicht nehmen lassen, über den ihm zur Entscheidung vorliegenden Sachverhalt hinaus auch gleich noch ein klares Statement für die Situation in BAGen und in Einzelpraxen abzugeben: Nach dem Terminbericht gelten nämlich sowohl in BAGen als auch in Einzelpraxen dieselben Grundsätze wie in Z-MVZ. Vorbehaltlich der Lektüre der noch unveröffentlichten vollständigen Urteilsgründe wird es deshalb auch in solchen Praxen für die zulässige Anzahl einzustellender Vorbereitungsassistenten nur noch auf die Zahl der Versorgungsaufträge ankommen. In der Praxis bedeutet das, dass nicht nur pro Praxisinhaber – oder bei BAGen pro Mitinhaber – ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden darf, sondern zusätzlich auch pro angestelltem Zahnarzt. Das würde beispielsweise in einer BAG mit zwei vollzeitig tätigen Inhaberinnen und einem in Vollzeit tätigen angestellten Zahnarzt dazu führen, dass künftig bis zu drei Vorbereitungsassistenten genehmigungsfähig wären.

BSG benennt offen strukturelle Defizite bei Genehmigungsanforderungen

Bemerkenswert ist schließlich auch, dass das BSG ganz offen strukturelle Defizite im Bereich der Genehmigungsanforderungen für Vorbereitungsassistenten hervorhebt. Dies lässt besonders vor dem Hintergrund aufhorchen, dass die KZVen und insbesondere die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung in der Vergangenheit jegliche Kritik an den uneinheitlichen Regelungen an sich abperlen lassen haben. Auch dieser Tadel des BSG kann aus Sicht der betroffenen Zahnärzte durchaus als Erfolg verbucht werden.

Es bleibt abzuwarten, auf welche Art und Weise die KZVen künftig die entsprechenden Strukturen verbessern wollen. Das Gericht hat in diesem Zusammenhang sogar angedeutet, dass die KZVen ohne eine neu zu schaffende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage gar nicht befugt sein könnten, eigenständige Regelungen vorzugeben. Weiteren Aufschluss wird im Einzelnen die Urteilsbegründung geben. Sicher ist aber, dass jegliche Schritte in diesem Kontext nach dem klaren Urteil des BSG unter strenger Beobachtung stehen werden.

In Anbetracht dieser Umstände lässt sich das Urteil des BSG als echter Meilenstein in der Rechtsprechung zum Vertragszahnarztrecht einordnen. Glücklicherweise liegt dieser Meilenstein dabei auf dem Weg in die richtige Richtung, nämlich auf dem Weg in ein liberaleres Vertragsarztwesen.

RA Dr. Karlheinz Schnieder, RA Dr. Maximilian Koddebusch, Münster

Dr. Karl-Heinz Schnieder ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Mediator (cfm). Nach seinem Studium war er zwei Jahre als Referatsleiter Recht der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe tätig, seit 1994 ist er als Rechtsanwalt zugelassen.
Schnieder ist Geschäftsführender Partner der Rechtsanwaltskanzlei „kwm, kanzlei für wirtschaft und medizin“ mit Standorten in Münster, Berlin, Hamburg, Hannover, Bielefeld, Essen. Er ist Lehrbeauftragter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster und der privaten Hochschule für Logistik und Wirtschaft, SRH Hamm. Schnieder ist auch als Autor und Referent tätig mit zahlreichen Publikationen zum Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztrecht und Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltsverein; der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen.
Neben seiner juristischen Tätigkeit ist er auch Initiator und Gründer der Gesundheitsregion-Stadt e.V., medizinische Netzwerke in Deutschland mit zurzeit zehn Gesundheitsregionen in Deutschland www.gesundheitsregion-deutschland.de. Kontakt zum Autor unter schnieder@kwm-rechtsanwaelte.de.
Foto: kwm

Rechtsanwalt Dr. Maximilian Koddebusch studierte Rechtswissenschaften an der Westfälischen-Wilhelms-Universität in Münster. Im Anschluss an das Studium promovierte er zu Fragestellungen auf dem Gebiet der Korruption im Gesundheitswesen (§§ 299a; 299b StGB).

Er ist seit mehreren Jahren bei der Rechtanwaltskanzlei „kwm kanzlei für wirtschaft und medizin“ in Münster juristisch tätig und seit Anfang 2020 als Rechtsanwalt dort beschäftigt. Kontakt zum Autor unter koddebusch@kwm-rechtsanwaelte.de. (Foto: privat)

 

Den Bericht zum Urteil mit Statements des Klagevertreters und der beklagten KZV Nordrhein lesen Sie hier: „Richter halten Beschränkung für nicht zulässig“.

Titelbild: Jacob-Grimm-Saal im Bundessozialgericht Kassel. (Foto: BSG/Dirk Felmeden)