Dr. Susanne Proksch

Rauchen gilt als einer der mit der Entstehung von Parodontitis am stärksten assoziierten Risikofaktoren. Gleichzeitig ist es schwierig, Raucher zu einer Verhaltensänderung und zum Rauchstopp zu motivieren, was den Therapieerfolg maßgeblich beeinträchtigt. Die vorliegende Arbeit von Autorin Dr. Susanne Proksch für die Parodontologie 3/18 zeigt die sozialpsychologischen und soziodynamischen Hintergründe des Rauchverhaltens sowie dessen biologische Auswirkungen auf Parodont und Zähne. Zudem werden die physiologischen Mechanismen der Tabakabhängigkeit beschrieben. Das Wissen ist wertvoll, um Patienten mithilfe von zahnärztlichen Minimal- und Kurzinterventionen zum Rauchstopp zu motivieren. Die Techniken werden als praktische Therapieempfehlungen für den Behandler kompakt dargestellt.

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Abb. 1 Warnhinweise auf den Zigarettenverpackungen müssen um den Hinweis ergänzt werden, dass Raucher früher ihre Zähne verlieren. (Quelle: obs/proDente e. V.)

„Rauchen führt zu Zahnfleischbluten und Zahnverlust“ lautet ein Hinweis, der seit dem vergangenen Jahr in Deutschland auf Zigarettenpackungen neben großformatigen Schockbildern abgedruckt ist. Durch die verschärften Vorschriften zur Deklaration der mit dem Tabakkonsum einhergehenden Gesundheitsgefahren wird eine bereits seit 2014 geltende EU-Richtlinie für Tabakerzeugnisse (2014/40/EU) umgesetzt, die auf der WHO-Rahmenvereinbarung zur Tabakkontrolle basiert (Abb. 1). Dies ist der erste zwischenstaatliche Gesundheitsvertrag, welcher von der WHO einstimmig angenommen und mittlerweile von 168 Vertragsparteien inklusive der EU ratifiziert wurde1. Ziel des Vertrags ist es, heutige und künftige Generationen vor den verheerenden gesundheitlichen, gesellschaftlichen, ökologischen und wirtschaftlichen Folgen des Tabakkonsums und des Passivrauchens zu schützen. Der Maßnahmenkatalog umfasst alle relevanten Bereiche des Rauchens, wobei die öffentliche Tabakprävention anhand von Warnhinweisen und Schockbildern als Abschreckung dienen soll und eher als Instrument zur Suchtprävention und weniger als Anstoß zur Entwöhnung aktiver Raucher gilt. Einige der Bilder von Gebissen mit Zahnlücken, tief kariös zerstörten Zähnen und einem deutlich entzündeten Zahnfleisch zeigen den direkten Zusammenhang von Rauchgewohnheit und Zahnfleisch- beziehungsweise Zahngesundheit auf2.

Abb. 2 Anteile der Raucher bei Männern und Frauen in Prozent je nach Alter und Bildungsgruppe. (Quelle: GEDA 2014/15-EHIS7)

Studienlage und soziodynamische Aspekte

Die aktuelle Studienlage zur tabakrauchassoziierten Zahnfleischentzündung weist darauf hin, dass Raucher ein stark erhöhtes Risiko haben, an Parodontitis zu erkranken3. Bekanntermaßen resultiert Par­odontitis aus einer meist bakteriell assoziierten Entzündung des Zahnhalteapparats, die zum Verlust der bindegewebigen und knöchernen Zahnverankerung und somit letztendlich zum Zahnverlust führt. Erfreulicherweise geht aus der jüngst veröffentlichten, für Deutschland bevölkerungsrelevanten Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie hervor, dass ohne Berücksichtigung des Rauchverhaltens in den entsprechenden Alterskohorten die Zahnverlustrate zurückgeht und die Parodontitisprävalenz in den vergangenen zehn Jahren etwa halbiert werden konnte4. Trotz der rückläufigen Zahlen ist nach wie vor jeder zweite Erwachsene von einer Parodontalerkrankung betroffen, wobei insbesondere im Hinblick auf die Zahnverlustraten soziale Ungleichheiten vorherrschen5. Ähnliche Unterschiede lassen sich beim Rauchverhalten entdecken: Der Anteil von Rauchern ist in Schichten mit niedrigem sozioökonomischen Status vergleichsweise erhöht (Abb. 2)6,7. Das Modell der beruflichen Gratifikationskrise liefert einen Erklärungsansatz für diesen sozialen Gradienten und besagt, dass durch das Ungleichgewicht von hoher Arbeitsbelastung bei niedriger Anerkennung und Wertschätzung intensive Stressreaktionen hervorgerufen werden8. Beschäftigte mit niedriger Qualifikation verrichten Tätigkeiten wie beispielsweise die industrielle Fertigung am Fließband oder das Bauhandwerk, die hohe Leistungen durch Schichtbetrieb und körperliche Anstrengung erfordern, welche jedoch nur in geringem Umfang durch finanzielle und gesellschaftliche Anerkennung kompensiert werden. Das hieraus resultierende Ungleichgewicht wird als Risikofaktor für die Entwicklung und Aufrechterhaltung der Rauchgewohnheit angesehen.

Gesundheitsbezogene Einstellung

Ein weiterer entscheidender Erklärungsansatz bezieht sich auf den Zusammenhang zwischen Bildung und gesundheitsbezogener Einstellung, Wahrnehmung und Überzeugungen9. In Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Bildungsniveau und/oder geringem Berufs- und Einkommensstatus ist eine vergleichsweise geringe Selbstwirksamkeitserwartung vorhanden10. Darunter ist in der kognitiven Psychologie die subjektive Erwartung zu verstehen, Ziele aufgrund eigener Kompetenzen zu erreichen sowie selbständig handeln und gezielten Einfluss nehmen zu können. Mit anderen Worten: Zugehörige unterer Bildungsgruppen nehmen die eigenen Lebensumstände und den Gesund­heitszustand als ein nicht beeinflussbares Schicksal wahr. Dies wird durch die Sozialisation mit Personen von ähnlicher Selbstwahrnehmung und durch das Rauchen als Belohnungs- und Be­stä­tigungsritual als Merkmal der Gruppenzu­ge­hörigkeit unter anderem oft noch verstärkt.

Daher zeigen Studien, dass die eingangs erwähnten Schockbilder und Warnhinweise auf Tabakproduktverpackungen und Gesetze, wie das 2008 in Kraft getretene Rauchverbot in Gaststätten, bei Rauchern mit niedrigem sozioökonomischem Status keinen positiven Effekt auf deren Abstinenzverhalten haben. Ökonomisch Benachteiligte fühlen sich stattdessen vielmehr in ihrem Lebensstil eingeschränkt und von der privilegierten, nicht rauchenden Ober- und Mittelschicht herabgesetzt, weshalb Restriktionen des Rauchens als Schikane bewertet werden11. Die betroffenen Personen blenden dabei, unabhängig von ihrem sozioökonomischen Status, die mit der Rauchgewohnheit verbundenen schwerwiegenden allgemeinmedizinischen Gesundheitsrisiken oft gezielt aus. Während Deutschland im internationalen Vergleich eher schlecht abschneidet, ist ein höherer Rück­gang der Raucherprävalenz in Ländern nachweisbar, welche die Richtlinien des WHO-Rahmenübereinkommens umfangreich und konsequent umsetzen12. Daraus lässt sich schließen, dass das Rauchverhalten nur unter Berücksichtigung aller beteiligten Variablen beeinflusst werden kann12. Da der Anteil an Rauchern gerade in Bevölkerungsgruppen mit geringerer Über­zeugung zur Selbstwirksamkeit und damit ein­hergehend geringerer Änderungsbereitschaft hoch liegt, ist eine konkrete und patientenindividuelle Hilfe­stellung zum Rauchstopp indiziert.

Abb. 3 Einfluss des Rauchens auf die Entstehung einer Parodontitis. (Quelle: Rauchen und Mund­gesundheit, DKFZ14)

Auswirkungen für Parodont und Zähne

In der Zahnmedizin gilt Rauchen als einer der beeinflussbaren und außerdem einer der am stärksten mit der Entstehung von Parodontitis assoziierten Risikofaktoren (Abb. 3). Hierbei steigt das Erkrankungsrisiko in Abhängigkeit vom Alter des Rauchers proportional zur Anzahl der in Packungsjahren gemessenen inhalierten Rauchdosis und zur täglich gerauchten Menge (Abb. 4 bis 6)13. Raucher weisen einen größeren Attachment- und Knochenverlust sowie mehr Stellen mit einer Sondierungstiefe über 4 mm auf als Nichtraucher14. Werden Raucher parodontal behandelt, so hat die Therapie geringere Erfolgsquoten, und es kommt häufiger zu Reinfektionen und zu einem fortschreitenden Knochenabbau. Darüber hinaus haben Raucher ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen bei operativen Maßnahmen wie Zahnextraktionen oder parodontalchirurgischen Eingriffen, deren Ergeb­nisse klinisch schlechter sind als bei Nichtrauchern15. Diese Befunde resultieren aus den Wirkungen des Tabakrauchs: Die Toxine und Teerstoffe wirken nicht nur durch ein chronisch erhöhtes Schadstoffniveau im Blut und Gewebe, sondern auch ganz direkt durch hohe Schadstoffkonzentrationen in der Mundhöhle während des Rauchvorgangs selbst. Auf den ersten Blick erscheint das erkrankte Zahnfleisch bei Rauchern klinisch oft völlig unauffällig. Es ist oft weder gerötet noch geschwollen und blutet nicht bei der Sondierung. Dieser paradoxe Befund lässt sich dadurch erklären, dass bei Rauchern eine geringere Zunahme der entzündlich bedingten Vaskularisierung sowie eine verminderte Expression von ICAM-1 zu beobachten ist16. Das Molekül ICAM-1 reguliert die Diapedese der Immunzellen in die entzündete Zahnfleischtasche, die letztlich durch die geringere Expres­sion eingeschränkt ist. Neben diesen Gefäßwirkungen beeinflusst Rauchen weiterhin die Mundhöhlenökologie, die Entzündungsreaktion und Immunantwort sowie die Homöostase und das Heilungspotenzial der parodontalen Gewebe.

Weniger Abwehr, mehr Entzündung

Da nicht nur der Gehalt an protektiven Speichelbestandteilen erniedrigt ist, sondern Raucher auch zu einer verstärkten Zahnsteinbildung neigen17, finden sich vermehrt Prädilektionsstellen für die Entstehung einer Entzündung. Die Qualität der subgingivalen bakteriellen Plaque ist verändert und weist ein höheres Pathogenitätspotenzial auf, was unter anderem mit dem erniedrig­ten Sauerstoffpartialdruck in den Zahnfleischtaschen in Verbindung gebracht wird16. Bei Rauchern ist weiterhin die Chemotaxis und Phagozytose von neutrophilen Granulozyten gestört, während gleichzeitig die Ausschüttung an Proteasen erhöht ist. Im Bereich der Immunantwort sind die Funktion der T-Zellen, die Proliferation der B-Lymphozyten und die Ausschüttung an Immunglobulinen eingeschränkt. Die Spiegel an inflammatorischen Zytokinen wie TNF-α, Interleukin-1 oder Prostaglandin E2 sind in der Sulkus­flüssigkeit erhöht16, sodass es bei reduzierter Immun­abwehrlage zu einer gesteigerten Entzündungs­reaktion kommt. Zudem ist bei Rauchern die Kollagensynthese von Fibroblasten reduziert und
die Regeneration des Alveolarknochens verschlechtert, was die parodontale Destruktion beschleunigt. Da Parodontalerkrankungen also mit einer höheren Wahr­scheinlichkeit entstehen, schneller voranschreiten und weniger gut zu therapieren sind, haben Raucher trotz Behandlung immer noch ein vierfach erhöhtes Risiko, ihre Zähne zu verlieren. Durch einen Rauchstopp kann die parodontale Gesundheit allerdings deutlich verbessert werden, sodass das Risiko für Zahnverluste sinkt. Um ein Nichtraucherniveau zu erreichen, ist allerdings eine Langzeitabstinenz von mehr als 15 Jahren erforderlich18. Neben der Entzündung des Zahnhalteapparats als Ursache für Zahnverlust steht Rauchen auch im Verdacht, das Risiko für die Entstehung und das Voranschreiten von Erkrankungen der Zahnhartsubstanz zu erhöhen3. Hierbei ist allerdings nicht klar, ob die erhöhte Kariesprävalenz tatsächlich auf tabakrauchassoziierten Pathomechanismen wie einer erniedrigten Speichelflussrate und einer veränderten Bakterienflora oder auf abhängigen Variablen wie einer schlech­teren Ernährung und Mundhygiene beruht19. In der Klinik stellt sich dem zahnärztlichen Behandler vor allem die Frage, wie das Rauchverhalten die the­rapeutische Entscheidungsfindung beeinflusst. Bei einer rein nichtchirurgischen Behandlung genauso wie nach einer chirurgischen oder regenerativen Parodontaltherapie lassen sich bei Rauchern schlechtere Therapieergebnisse erzielen20. Gerade vor dem Hinter­grund der beschriebenen biologischen Aus­wirkun­gen kann die Rauchgewohnheit daher durchaus als Indikationseinschränkung für Wahleingriffe wie Implantatinsertionen angesehen werden. Obwohl die Evidenz für eine Assoziation von Rauchen mit einem erhöhten Periimplantitisrisiko oder er­höhten Verlust­raten von Zahnimplantaten derzeit aufgrund der noch ungenügenden Studienlage limitiert ist, gibt es deutliche Hinweise, dass die Erfolgsraten für Implantate bei Rauchern eingeschränkt sind21,22. Aus diesem Grund erscheint es für den Behandler umso dringlicher, über Kenntnisse zu den Mechanismen und Verstärkern der Rauchgewohnheit zu verfügen.

Abb. 7 Wirkung von Niko­tin im Gehirn bei der Entstehung der Abhängigkeit. Nikotin bindet an Niko­tin­rezeptoren im ventralen tegmentalen Areal (VTA). Dadurch wird Dopamin im Nucleus accumbens (NA) freigesetzt; dies ist ein entscheidender Schritt bei der Entstehung der Abhängigkeit. Neuronen aus anderen Hirnbereichen regulieren mithilfe von GABA und Glutamat die Dopaminfreisetzung im NA. (Quelle: Tabakatlas Deutschland 2015, DKFZ12)

Mechanismen der Nikotinabhängigkeit

Die zahnärztliche Intervention spielt eine wichtige Rolle zur Behandlung der Tabakabhängigkeit23, da Zahnärzte in regelmäßigem Kontakt mit ihren Patienten stehen24. Hierzu gehören eine individuelle Erhebung des Raucherstatus und eine effektive Entwöhnungsberatung, die darauf beruht, die patientenindividuellen Gründe und Mechanismen für den Tabakkonsum zu eruieren. Neben den eingangs beschriebenen sozialpsychologischen und soziodynamischen Gründen führt Tabakrauchen zu einer manifesten physischen und psychischen Abhängigkeit (Abb. 7). Nikotin ruft rezeptorvermittelt eine erhöhte Ausschüttung von Dopamin, Serotonin, Noradre­nalin und Adrenalin hervor, was mit einem unmittelbaren Wohlgefühl einhergeht. Neben der Anregung des Belohnungszentrums stimuliert Nikotin außerdem Hirnareale, die für Wachheit und eine Steigerung der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistung zuständig sind. Diesen positiv empfundenen Wahrnehmungen der Rauchgewohnheit steht oft der weitverbreitete Wunsch, mit dem Rauchen aufzuhören, gegenüber. Da Nikotinkonsum aber in kürzester Zeit und selbst bei gelegentlichem Konsum zur Abhängigkeit führt, fällt der Rauchstopp zumeist schwer. Die Abhängigkeit ist durch psychische und physische Komponenten gekennzeichnet12: Die Stimulierung des Belohnungszentrums fördert sowohl den weiteren Nikotinkonsum als auch eine Toleranz­entstehung, die sich durch die zunehmende Un­empfindlichkeit der Rezeptoren auszeichnet. Als Reaktion darauf werden neue nikotinerge Rezep­toren gebildet, und der resultierende Überschuss an nicht besetzten und/oder desensibilisierten Rezep­toren verursacht Entzugserscheinungen wie Reizbarkeit, Antriebslosigkeit und innere Unruhe25. Diese Symptome werden durch jeden erneuten Nikotinkonsum gelindert. Parallel kommt es zu einer klassischen Konditionierung, da die positiven Empfindungen mit bestimmten Situationen, Handlungen und Emotionen verknüpft werden. Die psychische Abhängigkeit manifestiert sich schließlich, indem bereits allein das Erleben von Situationen zum Rauchverlangen führt, zum Beispiel löst allein der Kaffeeduft bereits das Verlangen nach einer Zigarette aus. Die individuell entstandenen Rauchergewohnheiten bedürfen einer Verhaltensänderung und eines langfristigen Trainings. Diese Tatsache erschwert den Rauch­ausstieg deutlich, insbesondere da die meisten Raucher die weitverbreitete falsche Vorstellung der Gesell­schaft zum Thema Rauchstopp verinnerlicht haben: „Alles reine Kopfsache! Ich muss es nur wollen, dann schaffe ich es!“

Verhaltensänderung entscheidend

Beim Entzug spielen folglich die rein nikotininduzierten Wirkungen, die bereits nach einer Woche Abstinenz rückläufig sind und durch Nikotinersatzpräparate adressiert werden können, eine untergeordnete Rolle. Von wesentlich größerer Bedeutung ist der auf der Stimulation des Belohnungszentrums beruhende Lernprozess, dass Nikotinkonsum zu einem Wohlgefühl führt. Dieser kann letztlich nur durch konsequente Verhaltens­änderung beeinflusst werden. Hierbei kann eine professionelle Verhaltenstherapie hilfreich sein. Aus diesen Erkenntnissen lässt sich ableiten, warum nur eine verschwindend geringe Abstinenzrate nach einem Jahr aus Rauchstoppversuchen ohne Unterstützung zu erwarten ist14 – die allerdings mit unterstützenden Maßnahmen erheblich gesteigert werden kann.

Praktische Empfehlungen für den Zahnarzt

Laut aktuellen Studien ist die zahnärztliche Intervention im Praxisalltag wirksam, um Raucher zum Aufhören zu bewegen23. Deshalb wird empfohlen, eine Raucherentwöhnung in die Parodontitistherapie zu integrieren5. Die Abstinenzrate nach einem Jahr kann allein durch eine dreiminütige zahnärztliche Mi­nimalintervention um drei Prozentpunkte und durch eine drei- bis zehnminütige Kurzintervention auf 16 Prozent gesteigert werden24. Mit professioneller Verhaltenstherapie, die insbesondere mit motivierender Gesprächsführung arbeitet und im Unterschied zu rein edukativen Formen der Intervention Strategien zur Problemlösung und zur Rückfallprävention sowie soziale Unterstützung beinhaltet, kann die Absti­nenz­erwartung sogar 22 Prozent bis 40 Prozent betragen24,26.

Abb. 8 Interventionsmöglichkeiten in den verschiedenen Stadien der Änderungsbereitschaft von Rauchern. (Quelle: Rauchen und Mundgesundheit, DKFZ14)

Welche Interventionsmöglichkeiten sich anbieten, hängt vom Stadium der individuellen Ände­rungs­bereitschaft des Patienten ab (Abb. 8)27. Die Mo­tivation der Betroffenen, mit dem Rauchen aufzu­hören, gliedert sich in die nicht zwangsläufig chronologisch verlaufenden, verschiedenen Phasen des überzeugten Rauchens, der Überlegung, des Entschlusses und der Handlung sowie daran anschließend des Rückfalls und der Rückfallbewältigung beziehungsweise des Rauchstopps und seiner Erhaltung28. Nicht aufhörwillige Raucher sollten durch eine mo­ti­vierende Intervention nach der Vorgehensweise der „5 R“ zum Nachdenken angeregt werden, indem die Relevanz aufgezeigt (Relevance), Risiken identifiziert (Risks), Reize und Vorteile des Aufhörens benannt (Rewards) und Hindernisse und Schwierigkeiten (Road­blocks) wiederholt bei jeder Vorstellung (Repetition) angesprochen werden14. Aufhörbereite Raucher in der Phase der Überlegung und des Entschlusses können nach der Methode der „5 A“ motiviert werden, wobei der Rauchstatus erfragt (Ask), der Rauchverzicht angeraten (Advise) und die Aufhörmotivation angesprochen wird (Assess). Zusätzlich sollte der Patient Hilfe erhalten, um Un­ter­stützung beim Rauchstopp (Assist) und in der Ab­stinenzerhaltung (Arrange) zu finden, wie sie am Universitätsklinikum Freiburg beispielsweise vom Prä­ventionsteam des Tumorzentrums angeboten wird. Zu den unter­stüt­zenden Maßnahmen mit in evidenz­basierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit und in aktuellen Leitlinien ausführlich beschriebenen Interventionen29 gehören neben den therapeutischen Maß­nahmen der Kurzintervention auch das Rau­cher­telefon der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, computer- beziehungsweise internetbasierte Ausstiegsprogram­me sowie insbesondere medikamentö­se Maßnahmen mit Nikotinersatzstoffen oder nicht nikotinhaltigen Medikamenten24. Dabei zeigt die Kombination aus medikamentösen und psychotherapeutischen Maßnahmen die höchste Effektivität24, das heißt, der Patient sollte nicht nur Nikotinersatz, sondern auch eine Hilfestellung bei der Verhaltensänderung bekommen. In der täglichen Praxis kann sich der Zahnarzt der Instrumente der motivierenden Gesprächsführung bedienen30, indem er Empathie zeigt, die Selbstwirksamkeit des Patienten stärkt und mittels des sogenannten Change-Talk Diskrepanzen er­zeugt, um den Aufhörwunsch zu evozieren31. Diese Technik ist für Zahnärzte und andere im Gesundheitswesen Tätige leicht zu erlernen und umzusetzen (Tabelle)32.

Tabelle: Eine mögliche Konversation zwischen Zahnarzt (ZA) und rauchendem Patient (Pat.) basierend auf den Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung36.

In Bezug auf die eingangs gestellte Frage, ob Rauchen das Risiko für einen Zahnverlust erhöht, zeigen Studien, dass die Rauchgewohnheit sta­tistisch signifikant mit erhöhten Zahnverlustraten assoziiert ist33,34. Dementsprechend kann die Frage klar mit „Ja“ beantwortet werden – es sei denn, der Zahnarzt wendet Motivationsstrategien zur Verhaltensänderung an. Dem zahnärztlichen Behandlerteam stehen hierfür Kommunikationstechniken zur Verfügung, um Minimal- und Kurzinterventionen in den täglichen Routinebetrieb zu integrieren und den Patienten wirksam zu motivieren, mit dem Rauchen aufzuhören. Beim zahnärztlichen Gespräch ist die Gefahr der Diskriminierung besonders hoch, wenn das individuelle Gesundheitsverhalten des Patien­ten thematisiert wird. Besonders bei sozial schwächeren und bildungsbenachteiligten Patienten ist es unzureichend, sie lediglich darüber zu infor­mieren, wie schädlich das Rauchen ist. Vielmehr müssen die Motive für das Rauchen und möglicherweise belastende Lebensumstände berücksichtigt werden35. Das Wissen um die Hintergründe und intrinsischen Verstärker des Rauchverhaltens kann es dem Behandler ermöglichen, eine patientenorientierte und akzeptierende Haltung einzunehmen und eine Veränderungsbereitschaft aufseiten des Patienten selektiv zu verstärken. Auf diese Weise kann die Einbeziehung und Mitarbeit des Patienten erreicht werden, was letztlich die Basis für eine erfolgreiche Parodontaltherapie liefert.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von PD Dr. med. dent. Susanne Proksch, Cornelia Schulz, PD Dr. med. dent. Johan Peter Wölber und Prof. Dr. med. dent Petra Ratka-Krüger, alle Freiburg

Titelbild: shutterstock.com/Billion Photos