Carsten Czerny, Kassel

Die Anbindung an die Infrastruktur für die Gesundheitstelematik ist für Kassenzahnarztpraxen Pflicht. Das E-Health-Gesetz sieht eine Anbindung bis spätestens 30. Juni 2019 vor, die Frist für die Bestellung der notwendigen Hardware und Installationen endet am 31. März 2019. Danach drohen Sanktionen. Zahnarzt Carsten Czerny zeigt in einer kleinen Serie im „Quintessenz Teamjournal“ auf, was bei der Einführung der Telematik in der Zahnarztpraxis zu beachten ist, und klärt wichtige Fragen [Quintessenz Team-Journal 48 (2018) 37–39].

Den Erfordernissen einer modernen Zahnarztpraxis entsprechend, wendet sich das “Quintessenz Team-Journal” an das gesamte zahnärztliche Team – den Zahnarzt und seine Mitarbeiterinnen, von der Auszubildenden bis zur Dentalhygienikerin. Neben dem Basiswissen für die Auszubildende sorgen Beiträge aus dem klinischen Bereich für ein Kompetenz-Plus. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Die Praxis benötigt für das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM), was die erste Stufe in der Funktion sein soll („Onlinerollout 1“), einen DSL-Zugang zum Internet und hier zusätzlich einen besonderen Internet-Tunnel, VPN genannt, ein neues Kartenlesegerät, einen Konnektor zur Verschlüsselung und einen speziellen Praxis-Ausweis, SMC-B genannt.

Bisher war das eHealth-Kartenlesegerät mit dem Computer verbunden, auf dem die Praxisverwaltungssoftware (PVS) installiert ist. Dieser Computer wiederum kann Bestandteil eines Praxisnetzwerks sein. Es war bisher nicht nötig, dass der Computer mit dem Internet verbunden war. Einige Praxen haben sich auch ganz bewusst vom Internet getrennt gehalten. Die Abrechnungsdaten zur KZV wurden dann von einem zweiten Rechner online übermittelt oder aber per Datenträgeraustausch (CD, USB-Stick etc.) verschickt. Zukünftig muss ein Computer in der Praxis online sein. In der Folge wird die Konstruktion dargestellt, die die allermeisten Praxen einrichten werden.

Abb. 1 Rechtzeitig gerüstet für die TI-Datenautobahn (Foto: CGM Dentalsysteme GmbH).

TI Praxiseinrichtung

Vorweg und zur Beruhigung: Der Einlesevorgang der Gesundheitskarte wird sich nicht wesentlich verändern. Die Voraussetzungen an die Computer der Praxis erfordern vielleicht neue Hardware und Software oder auch nur ein Update. Alle Windows-Betriebssysteme ab Windows 7 aufwärts funktionieren, wenn Service Pack 2 installiert wurde. Dies gilt auch für Windows Server. Bei Mac OS wird wenigstens das Betriebssystem 10.11 („El Capitan“) benötigt. Der Abgleich der Stammdaten mit dem PVS der Praxis wird laufen wie immer. Zusätzlich aber wird vorher von der TI geprüft, ob die Daten auf der Karte aktuell sind: Ist der Patient dort überhaupt noch versichert, stimmen die Adressdaten und stimmt der Name noch. Dazu haben die Krankenkassen einen speziellen Server mit einer Datenbank aller Versichertendaten eingerichtet. Diese Datenbank wird von den Krankenkassen ständig aktualisiert. Die Gesundheitskarte wird also vom Kartenlesegerät ausgelesen und eine Abfrage an den zentralen Datenserver gestartet. Da es sich um eine Abfrage hochsensibler persönlicher Daten im Internet handelt, werden mehrere Sicherheitsprüfungen eingeschaltet, damit die Daten nicht in falsche Hände geraten. 

Zuerst wird geprüft, ob die Praxis überhaupt berechtigt ist, eine Datenabfrage zu starten. Dazu dient die SMC-B, also der Praxisausweis. Diesen Ausweis gibt es in zwei Varianten: einmal im typischen Chipkartenformat oder als Plug-in-Karte, ähnlich wie bei einem Handy. In der Regel wird diese Karte so angeboten werden, dass man sie im klassischen Chipkarten-Format bekommt. Je nach Typ des Kartenlesegerätes kann die SMC-B in einen zweiten Schlitz im Kartenlesegerät gesteckt werden oder die gestanzte kleine Plug-in-Karte wird aus der großen Karte herausgelöst und dauerhaft in das Kartenlesegerät – wie bei einem Handy – eingebaut. Damit ergibt sich die Berechtigung der Praxis. Dies gilt für alle Gemeinschaftspraxen beziehungsweise Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ; bei Praxisgemeinschaften gibt es ja getrennte Abrechnungswege, das heißt, hier benötigt jede Praxis, sprich jede KZV-Abrechnungsnummer, eine eigene SMC-B. 

Nachdem die Berechtigung zur Datenabfrage klar ist, startet das Kartenlesegerät eine Abfrage und schickt diese via Netzwerkkabel an den Konnektor, der die Daten verschlüsselt. Die nun verschlüsselten Daten werden wiederum durch den VPN-Tunnel via Internet online zum zentralen Datenserver geschickt. Dort werden die Daten ausgelesen und mit den Daten im Server verglichen. Stimmen die Daten überein, schickt der Server sein OK an die Praxis zurück. Der Konnektor entschlüsselt die Daten wieder und übergibt sie an das Kartenlesegerät, dass jetzt den Daten des Patienten im Praxiscomputer einen Prüfvermerk hinzufügt. Damit ist für das laufende Quartal alles erledigt. Der Prüfvermerk ist gleichzeitig die Genehmigung der Krankenkasse, die Leistungen der Praxis für diesen Patienten mit der KZV zur Abrechnung zu bringen.

Im Fall, dass die Krankenkassendaten zum Beispiel in der Adresse unterschiedlich sind, schickt der zen­trale Server einen neuen Datensatz an die Praxis, der Konnektor entschlüsselt die Daten und das Kartenlesegerät überschreibt den Chip der Gesundheitskarte mit den neuen Daten. Die Praxis hat auf diesen Vorgang keinen Einfluss. Beim Stammdatenabgleich im PVS erscheinen nun auch die aktualisierten Daten direkt auf dem Bildschirm. Das PVS der Praxis agiert nun so wie bisher, wenn die Versichertendaten sich geändert haben. Für die Praxis ändert sich also – wie gesagt – nichts. Der gesamte Vorgang soll maximal 13 Sekunden dauern.

SMC-B-Karte

Wo bekommt man die SMC-B-Karte? Wie bereits beschrieben, wird diese Karte von einem Anbieter mit einer gematik-Zertifizierung hergestellt. Nach aktuellem Stand (März 2019) gibt es bisher die Bundesdruckerei, Medisign und T-Systems (Telekom), die zum Beispiel auch den Personalausweis oder den Reisepass herstellt. Aber Achtung: Die Praxis beantragt die SMC-B-Karte bei der zuständigen KZV auf der jeweiligen Internetseite. Dort wird nach Prüfung der Daten der Praxis auf Gültigkeit und Berechtigung der Anbieter zur Herstellung der SMC-B-Karte beauftragt. Diese Karte wird dann der Praxis zugestellt. Zurzeit dauert dieser Vorgang zwei bis vier Wochen. Das sollte bei der Planung des Installationstermins berücksichtigt werden.

Diese SMC-B kostet mehrere hundert Euro. Da der Gesetzgeber festgelegt hat, dass der weit überwiegende Teil der Kosten für das VSDM von den Krankenkassen zu tragen ist, werden die Kosten für die SMC-B in monatlichen Refinanzierungsraten an die Praxis erstattet. Je nach Anbieter sind unterschiedliche Laufzeiten für die SMC-B vorgesehen, so dass die Refinanzierung teilweise erst nach einer Laufzeit von fünf Jahren abgeschlossen ist. Danach bedarf es einer neuen Karte.

Da die SMC-B als Praxisausweis dient und nicht personalisiert an einen Arzt gebunden ist, bleibt dieser auch gültig, wenn Ärzte hinzukommen oder ausscheiden. Auch ist die SMC-B nicht mit einer speziellen KZV-Abrechnungsnummer versehen.

Technischer Background

Was passiert nun, wenn das Internet ausfällt oder so langsam ist, dass ein Datenaustausch gar nicht oder nur sehr zeitverzögert stattfindet, also länger als 13 Sekunden dauert? Grundsätzlich reicht ein einfacher DSL-Anschluss mit einer Datenrate von 1Mbit/s, landläufig als „1000er-DSL“ bezeichnet. Dieser Mindeststandard ist auch in sehr schwach ausgebauten Gebieten vorhanden. Gibt es gar keinen kabelgebundenen DSL-Anschluss am Praxisstandort, gibt es die Möglichkeit über das Handynetz mit sogenannten LTE-Routern zu arbeiten oder sich per Richtfunk ans Internet anzuschließen. Die Kosten fürs Internet, genauer: für den zusätzlich notwendigen VPN-Tunnel, tragen die Krankenkassen, die die etwa 80 Euro Kosten über die KZVs rückvergüten.

Für den Fall des völligen Internetversagens (ausgefallen oder zeitweise zu langsam) wird nach heutigem Stand vom Konnektor beziehungsweise dem Kartenlesegerät eine besondere Prüfziffer als Prüfvermerk im PVS hinterlegt, so dass klargestellt wird bei der Abrechnung, dass hier eine Online-Störung vorlag.

Was passiert, wenn die Gesundheitskarte defekt ist? Wie bisher schon kommt es zu einem sogenannten manuellen Ersatzverfahren. Die Gesundheitskarte wird von der Praxis kopiert und dann diese Kopie vom Versicherten oder dem Erziehungsberechtigten unterschrieben. So kann dann, wenn die Abrechnung der Leistungen ohne Prüfvermerk an die KZV übermittelt wird, von der Praxis der Nachweis geführt werden, dass die Karte vorgelegt wurde, aber defekt war.

Was muss getan werden, wenn der Patient die Karte nicht bei sich führt, also vergessen hat? Da ändert sich nichts: Die Daten werden, soweit bekannt, manuell aufgenommen. Der Patient unterschreibt einen Vordruck, dass er binnen zehn Tagen eine Karte vorlegt oder eine andere Bescheinigung beibringt, dass er tatsächlich versichert ist. Geschieht dies nicht, bekommt der Patient eine Rechnung über die angefallenen Leistungen. Den Vordruck gibt es in aller Regel im Download-Bereich der jeweiligen KZV.

Zeitplan

Laut Gesetzgeber müssen bis 30. Juni 2019 alle Praxen volle Funktionalität gemeldet haben. Das heißt, es müssen nicht nur Anträge gestellt oder die Geräte vorhanden sein, sondern der zertifizierte Techniker, der alles installiert hat, dokumentiert der Praxis die Funktionsfähigkeit. Dieses ist notwendig, um zum einen die Kosten für die Ausstattung, also Konnektor und Kartenlesegerät sowie Einrichtungskosten, von den Krankenkassen via KZVs refinanziert zu bekommen. Zum anderen verhindert dies eine Honorarkürzung von 1 Prozent, die als Sanktionsmaßnahme für nicht funktionsbereite Praxen vorgesehen ist. 

Darüber hinaus drohen weitere Sanktionsmaßnahmen wegen Verstoßes gegen die vertragszahnärztlichen Obliegenheiten. Die Disziplinarmöglichkeiten der KZVs sind eskalierend so gedacht, dass bei Totalverweigerung der Einführung der TI der Praxis die Kassenzulassung entzogen werden wird. Erster und wichtigster Ansprechpartner ist der jeweilige Software-Hersteller des PVS. Denn wie bei der Einführung der Kartenlesegeräte der ersten und zweiten Generation gilt: Nicht jedes Gerät, sei es Konnektor oder sei es Kartenleser, „verträgt“ sich mit der Verwaltungssoftware oder dem Praxisnetzwerk, wo ja auch um Beispiel die digitalen Bildverarbeitungssysteme beim Röntgen eingebunden sind. Das könnte zu Problemen führen, wenn man selbst ohne Rücksprache mit dem Hersteller Geräte einkauft.

Carsten Czerny, Kassel

Carsten Czerny ist niedergelassener Zahnarzt in eigener Praxis in Kassel und zahnärztlicher Fachberater für Abrechnung für den Bereich ZE und KB der KZV Hessen, Mitglied in der Prüfungskommission für die Prüfung der zahnmedizinischen Fachangestellten; Referent in der Fort- und Weiterbildung und Aufstiegsfortbildung der Zahnarzthelferinnen/Zahn-medizinischen Fachangestellten der Landeszahnärztekammer Hessen.

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