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Simultane Augmentation und Implantation bei extremen Alveolarkammatrophien


Dr. med. Dr. med. dent. Andres Stricker, Zentrum für Implantologie, Parodontologie und 3D-Diagnostik, Konstanz

Die Aufspreizung des kompromittierten Ober-, aber auch Unterkiefers im Sinne der Bone-Splitting-Technik ist ein Augmentationsverfahren, bei dem selbst im Fall einer hochgradigen Alveolarkammatrophie simultan Augmentation und Implantation in einem Eingriff kombiniert werden können. Dies kann speziell für Patienten, die sich implantologischen Eingriffen unterziehen, ein großer Vorteil sein. Bei dem Verfahren sollte vor allem dem Resorptionsschutz der bukkalen Lamelle besondere Beachtung geschenkt werden. Erste Langzeitergebnisse aus klinischen Verlaufsstudien zeigen eine zuverlässige und vorhersagbare Stabilität des Implantatlagers.

In einem Beitrag für die Zeitschrift Quintessenz stellt Dr. Dr. Andres Sticker das klinische Prozedere eines modifizierten Bone Splitting Verfahrens vor, mit dem die knöcherne Stabilität der bukkalen Lamelle signifikant verbessert werden kann (Quintessenz 2016, 67 (4): 401-409).

Begleitende augmentative Maßnahmen zur Wiederherstellung der durch Zahnverlust verloren gegangenen Strukturen sind bei implantologischen Eingriffen ein wichtiger Teil eines nachhaltigen Gesamtkonzeptes29. Hierbei wird die Implantatinsertion nach klarer Vorgabe der prothetisch günstigsten Position durchgeführt1. Der Eingriff sollte für den Patienten mit wenig Morbidität verbunden sein9.

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.


Verschiedene chirurgische Operationstechniken zur transversalen Verbreiterung des atrophen Alveolarkamms sind entwickelt worden. Neben der Knochenblockosteosynthese als ältestem Standardverfahren4 und gelegentlich auch der horizontalen Distraktions­osteogenese5,18 mit zeitlich verzögerter Implantation sind primär simultane Augmentationen wie die gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration, GBR) und das sogenannte Bone Splitting wissenschaftlich untersucht worden7. Die Bone-Splitting-Technik stellt einen für Patient und Behandler interessanten Therapie­ansatz dar, weil selbst bei starker knöcherner Atrophie mit einer Limitation der Restknochenbreite von 3 mm im Simultanverfahren die Augmentation und die Implan­tation in einer Operation verknüpft werden können2,15 (Abb. 1 bis 3).

Methodik

Tierexperimentell ließ sich durch eine neue modifizierte Vorgehensweise beim Bone Splitting die knöcherne Stabilität der bukkalen Lamelle signifikant verbessern24-26. Das dabei klinisch zur Anwendung kommende Prozedere soll im Folgenden näher beschrieben werden.

Initial wird ein Mukoperiostlappen mit genauer Dar­stellung der hochatrophen knöchernen Situation präpa­riert. Eine klare Periostschlitzung im aufzudehnenden Bereich erfolgt gleich zu Beginn der Operation, um ein stärkeres Einbluten in das Wundareal bei Schlitzung zu einem späteren Zeitpunkt zu vermeiden. Somit wird beim Wundverschluss eine spannungsfreie Lappen­adaptation erleichtert (Abb. 4).

Nun schließt sich die Darstellung der vestibulären Lamelle mit Eruierung der transversalen Verhältnisse an. Der atrophe Kieferkamm wird in longitudinaler Richtung mittels Ultraschallchirurgie (Piezosurgery, Fa. Mectron, Carasco, Italien) aufgetrennt (Abb. 5). Die bukkale Lamelle sollte stets dünner sein als die palatinale oder linguale, welche idealerweise eine Dicke von 2 mm hat. Jetzt wird die bukkale Lamelle mit meißel­förmigen Osteotomen manuell vorsichtig nach vestibulär mobilisiert (Abb. 6). Wenn der Knochen eine gewisse Elastizität besitzt, können aufgedehnte Spaltbreiten von 3 bis 4 mm erreicht werden, ohne dass es zu einer Fraktur der bukkalen Lamelle kommt (Abb. 7).

Durch Einführung der ultraschallbetriebenen Aufbereitung mittels Piezochirurgie hat sich die praktische Durchführung der Bone-Splitting-Operationsmethode in Lokalanästhesie deutlich vereinfacht. Einerseits wird der Knochen weniger traumatisiert, und andererseits kann die Morbidität des Eingriffs reduziert werden. Schlagbewegungen mit Hammer und Meißel gegen den Kiefer des Patienten, wie sie vor Einführung der Piezochirurgie üblich waren, lassen sich vermeiden. Anamnestisch ist es zwingend erforderlich, im Vorfeld auszuschließen, dass der Patient einen Herzschrittmacher trägt, da Ultraschallschwingungen Herzrhythmus­störungen verursachen können.

Nach Abschluss des entlang des Kieferkamms verlaufenden longitudinalen Ultraschallschnittes erfolgt ein definierter Entlastungsschnitt im mesialen und distalen Bereich mit einem Abstand von mindestens 1,5 mm zum Nachbarzahn, um Schädigungen im Wurzelbereich zu vermeiden. Daran schließt sich das manuelle vorsichtige Aufdehnen des Knochenspalts mit Hilfe von meißelförmigen Osteotomen (Ergoplant, Fa. Aesculap, Tuttlingen) an. Der zu spaltende Bereich wird nun vorsichtig manuell in transversaler Richtung aufgedehnt und verbreitert (vgl. Abb. 6). Hiermit ist der Ausgangspunkt für die Tiefenaufbereitung mit dem Pilotbohrer (ablativ) oder dem Bone Condenser (nonablativ, Ergoplant) geschaffen worden. Da aufgrund der Elastizität jedoch auch eine Rückstellkraft vorhanden ist, werden zur Offenhaltung des Spalts Bone-Split-Retraktorkeile (Ergoplant) in den Spalt eingebracht, um ein erneutes Kollabieren des Spalts zu verhindern (vgl. Abb. 7). Im Anschluss erfolgt die Aufbereitung bis zum definitiven Implantatdurchmesser entweder mit Bohrern oder mit auf das Implantatdesign abgestimmten Knochenkondensern. Jetzt lässt sich simultan das Implantat mit Primärstabilität inserieren (Abb. 8). Der entstandene Hohlraum zwischen den Implantaten kann mit Eigen­knochen oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden. Neuere Studien zeigten allerdings keinen Vorteil der Auffüllung des Osteotomiespalts24.

Nach der Implantatinsertion erfolgt das Einpassen einer resorbierbaren Membran (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) (Abb. 9). Diese wird basal mit je einem Titanpin (Altapin, Camlog, Wimsheim) pro Implantatposition fixiert, um ein Abrutschen des einzubringenden Knochenersatzmaterials zu vermeiden (Abb. 10). Das Ersatzmaterial sollte resorptionsstabil und osteokonduktiv sein. Es sind wissenschaftlich gut dokumentierte Materialien entweder synthetischen (z. B. Bone Ceramic, Straumann, Waldenburg, Schweiz) oder bovinen Ursprungs (z. B. Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) erhältlich (Abb. 11 bis 16).

Mittels apikaler Pinfixierung wird nun das Augmentat basal stabilisiert, wodurch die bukkale Wandstärke langfristig stabil gehalten werden soll (Abb. 17). Die Nahtversorgung erfolgt mit Prolene 5-0 (Fa. Serag- Wiessner, Naila) (Abb. 18). Der Patient kann die Interims­prothese im direkten Anschluss an den operativen Eingriff tragen, sofern ein Ausschleifen von mindestens 2 mm basal erfolgt (Abb. 19). Die Fäden werden nach 14 Tagen entfernt (Abb. 20).

Post operationem empfehlen wir eine antibiotische Abschirmung (Clindamycin 600), eine analgetische Be­gleitmedikation (Ibuprofen 400) und eine desinfizierende Mundspüllösung (Chlorhexamed 0,2 %, Fa. Glaxo­SmithKline Consumer Healthcare, Bühl) zur Versorgung des Patienten. Nach einer Einheilphase von 4 Monaten werden die Implantate freigelegt, und nach weiteren 2 Wochen kann die Abformung zur prothetischen Versorgung erfolgen (Abb. 21 und 22).

Erste klinische und röntgenologische Nachunter­suchungen nach mindestens zwei Jahren Liegedauer der bei der Bone-Splitting-Technik simultan inserierten Im­plantate bestätigen eine stabile Hart- und Weichgewebs­situation (Abb. 23 bis 25).

Risiken

Intraoperative Risiken können in Form einer Fraktur der bukkalen Lamelle während des Aufdehnungsprozesses bestehen. In diesem Fall empfiehlt sich die Refixierung des frakturierten Knochensegmentes mit Osteosyntheseschrauben der Stärke 1,2 mm (Ergoplant Bone Fixation Set, Aesculap).

Da postoperative Nahtdehiszenzen insbesondere bei komplexen Augmentationen das Operationsergebnis signifikant beeinträchtigen können, muss zwingend ein sorgfältiger speicheldichter Nahtverschluss erfolgen, um ideale Bedingungen für eine ungestörte Einheilung des Augmentates und des Implantates zu schaffen (vgl. Abb. 18). Außerdem ist eine präzise, ggf. mehrfach durchgeführte Periostschlitzung notwendig. Die postoperative Vermeidung von Störkontakten durch die provisorische Versorgung im operierten Bereich dient zur Vermeidung eines frühzeitigen Misserfolgs in der Einheilungsphase (vgl. Abb. 19).


Abb. 26 DVT-Aufnahme des augmentierten Bereichs nach 2 Jahren mit Darstellung einer stabilen knöchernen Situation

Langfristig besteht das Risiko einer Resorption der bukkalen Lamelle mit einhergehendem periimplantärem Knochenverlust, da die aufgespaltene bukkale Knochenlamelle sehr dünn ist. In einer vergleichenden Untersuchung wurde nachgewiesen, dass sich durch eine periostale Blutversorgung der gesplitteten Lamelle resorptive Prozesse verringern lassen, jedoch konnte durch das oben beschriebene Verfahren mit Augmentation der bukkalen Lamelle eine noch bessere Stabilität der knöchernen Situation erzielt werden25 (Abb. 26).

Diskussion

Mit der Bone-Splitting-Technik ist die Schaffung eines neuen, stabilen Implantatbettes bei stark resorbiertem Alveolarfortsatz möglich23,26,27. Das alternative Standardverfahren der lateralen Knochenblockaugmentation bedeutet für den Patienten eine deutlich stärkere Morbidität und eine längere Behandlungszeit, da beim Primäreingriff das Knochentransplantat zunächst entnommen und an der defizitären Stelle verschraubt wird und die Implantatinsertion erst im Rahmen des sekundären Eingriffs nach 3 bis 6 Monaten erfolgt3,30.

In der Literatur wurde die Bone-Splitting-Technik erstmals Mitte der 1980er Jahre von Nentwig17 beschrieben. Khoury14 entwickelte parallel die modifizierte Alveolarextensionsplastik, bei der ein autologer Knochendeckel aus der retromolaren Region als Interponat in den entstandenen Spalt eingebracht wurde, um ein knöchernes Lager für die zweizeitig durchgeführte enossale Implantation zu schaffen.

In der englischsprachigen Fachliteratur fand das Bone Splitting erst Anfang der 1990er Jahre in einem Beitrag von Simion et al.22 Erwähnung. Sie wendeten bei fünf Patienten begleitend die GBR-Technik mit einer Polytetrafluorethylen-Membran an. Lustmann und Lewinstein16 beschrieben später eine zweizeitige Bone-­Splitting-Methode mit interpositionellen Knochentransplantaten. Die eigentliche Implantatinsertion erfolgte hier nach 6 Monaten.

Vorteil: Implantation auch bei eingeschränktem Knochenangebot

Im Jahr 1999 konnten Strietzel et al.28 große radiolo­gische Unterschiede des Knochenhöhenniveaus um die Implantate direkt nach der Insertion und nach 4 Monaten im Rahmen der Implantatfreilegung aufzeigen. Bei der dort verwendeten Technik wurde das Splitting mit Osteotomen nach Summers ohne jegliches Augmentationsmaterial durchgeführt. Im gleichen Jahr präsentierten Scipioni et al.20 eine Splitting-Technik, bei der das Periost durch Einsatz der Split-Thickness-Flap-Methode auf dem Knochen belassen wurde. Die Autoren schluss­folgerten, dass die Knochenregeneration zwischen den gespaltenen Knochenwänden durch Osteoblasten die Differenzierung von mesenchymalen, in den Knochenwänden lokalisierten Stammzellen in Osteoblasten induziert, welche als Folge der mechanischen Stimulation des chirurgischen Eingriffs freigesetzt werden.

Enislidis et al.8 präsentierten im Jahr 2006 eine zweizeitige Splitting-Methode, bei der zuerst eine Korti­kotomie und dann nach 40 Tagen die sekundäre Implantatinsertion erfolgte. Der Spalt wurde mit Hydroxylapatit aufgefüllt. 2008 wandten Koo et al.15 im Tierversuch an Beagle-Hunden eine Bone-Splitting- Methode an, bei der partikulierter autologer Knochen mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt wurde. Scipioni et al.21 stellten im gleichen Jahr mit dem morphogenetischen Bone Splitting eine Modifikation der Bone-Splitting-Technik vor, um bessere ästhetische Resultate zu erzielen. Hier wurde wiederum das Periost an der bukkalen Wand belassen.

In einer Studie von 2006, in der verschiedene Augmentationsmethoden wie GBR, Onlay Grafting, Inlay Grafting, Bone Splitting, Distraktionsosteogenese und der Einsatz von revaskularisierten Lappen miteinander verglichen wurden, konnten Chiapasco et al.4 gute klini­sche Ergebnisse des Bone-Splitting-Verfahrens aufzeigen. Funaki et al.10 präsentierten Daten einer Tierstudie an fünf Hunden zur Unterscheidung der horizontalen Distraktion und der Bone-Splitting-Methode. Auf der Bone-Splitting-Seite wurde wegen des Mukoperiostlappens der Knochen komplett deflektiert. Nach dem Splitting erfolgte eine Auffüllung des Spalts mit autologen Knochenchips aus der retromolaren Region, jedoch wurde keine laterale Augmentation zur Stabilisierung der bukkalen Lamelle durchgeführt. Hier ergab sich eine signifikant höhere Knochenneubildungsrate bei Distraktion im Vergleich zum Bone Splitting.

In einer Studie von Han et al.11 zeigte sich bei Spaltfüllung mit autologen Knochenchips oder bovinem Knochenersatzmaterial und Abdeckung mit Kollagenmembranen ein deutlich geringerer marginaler Knochenverlust im Vergleich zu nicht augmentierten oder membranfixierten Defekten. Die Verhinderung bzw. Reduktion der Resorption der mobilisierten bukkalen Knochenlamelle nach Bone Splitting ist klinisch ein bedeutender Faktor und sollte bei der Verbesserung des Konzeptes berücksichtigt werden6,13.

In einer von der Arbeitsgruppe des Autors veröffent­lichten Studie am Göttinger Minischwein wurde der Einfluss der Spaltfüllung und der lateralen Augmentation beim Bone Splitting untersucht. Während es bei den unterschiedlichen Modalitäten der Spaltfüllung zu ähnlichen Ergebnissen kam, konnten Unterschiede zwischen augmentierter und nicht augmentierter bukkaler Lamelle festgestellt werden25.

Allen oben erwähnten Studien ist gemeinsam, dass der Vorteil der Möglichkeit einer Implantatinsertion bei stark eingeschränktem Knochenangebot demonstriert werden konnte. Gleichzeitig gibt es jedoch kein klares einheitliches Behandlungsprotokoll. Das Konzept der Arbeitsgruppe des Autors, bei dem das Bone Splitting mit einer lateralen Stabilisierung und der simultanen Implantatinsertion kombiniert wird, wurde in wissenschaftlichen Studien als sehr elegante und nachhaltig stabile Operationsmethode bewertet24-27.

Die klare Übersicht der wirklichen Hartgewebssitua­tion durch vestibuläre Denudierung des Knochens mini­miert bei extremen Atrophien die Gefahr einer Fraktur der bukkalen Lamelle, da die Aufdehnrichtung visuell besser kontrolliert werden kann. Durch Anwendung der Piezochirurgie und meißelförmiger Osteotome erfolgt eine geringgradige ablative Implantatbettaufbereitung. Die laterale Augmentation ermöglicht den Resorptionsschutz, der allerdings nur beim Einsatz eines wissenschaftlich gut dokumentierten, resorptionsstabilen und osteokonduktiven Knochenersatzmaterials gewährleistet ist1,12,19.

Abschließend sei noch auf ein mögliches prothetisches Problem hingewiesen. Da die Implantatposition sich an der palatinalen oder lingualen Lamelle orientiert, kann es vor allem im Oberkiefer zu Divergenzen in der Implantatausrichtung kommen. Im Rahmen der prothe­tischen Versorgung wird bei herausnehmbaren Konzep­ten somit eher zu einer teleskopierenden Versorgung mit individuellen Aufbauten oder zu einem individuell gefrästen Steg geraten. Lösungen auf Locatoren, die eine Parallelität der Implantatposition voraussetzen, sollten ggf. mit konfektionierten abgewinkelten Locatoren oder individuell hergestellten Mesiostrukturen zum Einschrauben eines geraden Locators versorgt werden, um eine mögliche Divergenz auszugleichen.

Ein Beitrag von Dr. med. Dr. med. dent. Andres Stricker, Konstanz

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Quelle: Die Quintessenz, Ausgabe 4/16 Implantologie

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