Dr. Björn Ludwig

Aplasien permanenter Zähne sind mit einer Prävalenz von 1,5 bis 11,3 Prozent nicht ungewöhnlich. Autor Dr. Björn Ludwig beschreibt in seinem Beitrag für die Implantologie 2/18 die diagnostische und therapeutische Aspekte des kieferorthopädischen Lückenschlusses bei vorliegenden Nichtanlagen (Aplasien).

Neben dem Belassen eines Milchzahns sind zum Ersatz nicht angelegter oberer seitlicher Schneidezähnen die Therapiealternativen Einzelzahnimplantat, Klebebrücke, Zahntransplantation und kiefer­orthopädischer Lückenschluss zu diskutieren. Als differenzialdiagnostische Aspekte sind unter anderem das chronologische und skelettale Alter, die skelettalen und dentalen Relationen im Fernröntgenseitenbild sowie Form, Farbe und Durchbruchsposition des Eckzahns oder der Verlauf der Lachlinie zu beachten. Fällt schlussendlich die Therapieentscheidung zugunsten eines kieferorthopädischen Lückenschlusses, gilt es eine Reihe von Aspekten zu berücksichtigen, die das finale Behandlungsergebnis maßgeblich beeinflussen. Während des kieferorthopädischen Lückenschlusses spielen Biomechanik und Verankerung die entscheidende Rolle. Im Finishing ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit maßgebend. Es sollte stets individuell geprüft werden, ob eine Lücke kieferorthopädisch geschlossen werden kann oder Therapiealternativen infrage kommen.

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Mit einer Prävalenz von 1,5 bis 11,3 Prozent sind Aplasien permanenter Zähne nicht ungewöhnlich^1–4. Von den Weisheitszähnen abgesehen, sind am häufigsten die unteren zweiten Prämolaren betroffen, gefolgt von den oberen seitlichen Schneidezähnen². Deren Prävalenz wird zwischen 1 und 2 Prozent angegeben⁵. In der Literatur finden sich Hinweise auf eine leicht erhöhte Prävalenz für das weibliche Geschlecht⁶. Wenngleich der Entstehungsmechanismus noch nicht vollständig aufgeklärt werden konnte, gelten genetische Ursachen als wichtige (Ko-)Faktoren^7,8. Der mögliche Einfluss genetischer Faktoren bei Nichtanlagen permanenter Zähne wurde schon in früheren Untersuchungen vermutet und beispielsweise im Rahmen vergleichender Untersuchungen an eineiigen Zwillingen untersucht⁹.

Abb. 1 Temporäre Belassung der Milchzähne 52 und 62: Die Röntgenaufnahme zeigt Resorptionszeichen an 52 und 62. Rechts klinische Situation nach kieferorthopädischer Behandlung.

Abb. 2 Stabilisierung des kieferorthopädischen Behandlungsergebnisses sowie der Zähne 52 und 62.

Therapieoptionen zum Ersatz oberer seitlicher Schneidezähne

Bei Nichtanlage oberer seitlicher Schneidezähne gibt es verschiedene Therapieoptionen. Differen­zialdiagnostisch gehören hierzu das möglichst lange Belassen des Milchzahns (Abb. 1 und 2)¹⁰, die Zahn-Transplantation¹¹, das Einzelzahnimplantat¹² oder die prothetische Versorgung mit einer Klebebrücke^13,14.

Abb. 3 Ästhetische Indikationen zum Lückenschluss/zur Lückenöffnung bei Nichtanlagen oberer seitlicher Schneidezähne: Männlicher Patient mit niedriger Lachlinie.

Abb. 4 Therapie: Lückenöffnung und Insertion von Dentalimplantaten Regio 12 und 22.

Abb. 5 Weibliche Patientin mit hoher Lachlinie und Gummy-Smile.

Abb. 6 Therapie: kieferorthopädischer Lückenschluss ...

Abb. 7 ... und kosmetische Zahnumformung der mesialisierten Zähne.

Abb. 8 Röntgenologische Dokumentation der Lückenschluss-Patientin: Röntgenologische Situation vor kieferorthopädischer Therapie.

Abb. 9 Röntgenkontrolle nach vollzogenem Lückenschluss zur Überprüfung von Wurzelresorptionen und/oder Zahnangulationen.

Differenzialdiagnostische Aspekte

Auch wenn dieser Beitrag explizit die Möglichkeiten des kieferorthopädischen Einzelzahn-Lückenschlusses zeigen soll, ist bei der Therapieplanung ­differenzialdiagnostisch immer auch die Möglichkeit der Lückenöffnung mit den unterschiedlichsten Versorgungsmöglichkeiten interdisziplinär zu diskutieren. Es sei angemerkt, dass es – unabhängig von der gewählten Therapieoption (Lückenschluss oder Lückenöffnung) – der Abwägung patientenindividueller Aspekte bedarf, um individuelle, ästhetische und funktionelle Bedürfnisse bestmöglich befrie­digen zu können. Für die Diagnostik und Therapieplanung der Einzelzahnlücken-Versorgung spielen beispielweise folgende Aspekte eine Rolle (Abb. 3 bis 9)^12,14–16:

• Profiltyp: Ein konvexer Profiltyp spricht eher für einen Lückenschluss, ein konkaver eher für Lückenöffnung
• Skelettale und dentale Relationen im Fernröntgenseitenbild: Ein stark mikrognather Ober­kiefer birgt zum Beispiel die Gefahr der Entstehung einer umgekehrten Frontzahnstufe bei rezi­prokem Lückenschluss (= Distalbewegung der Frontzähne und Mesialbewegung der Seitenzähne)
• Okklusion
• Form und Farbe des Eckzahns¹⁷
• Wurzelform und -länge
• Durchbruchsposition des Eckzahns: Bricht dieser bereits mesial orientiert beziehungsweise an der Stelle des seitlichen Schneidezahns durch, spricht dies eher für einen kieferorthopädischen Lückenschluss
• Symmetrische oder asymmetrische Verteilung der Aplasien
• Zustand der Dentition
• Mundhygiene und Motivation des Patienten
• Verlauf der Lach- und Gingivalinie

Abb. 10 Vertikale Veränderung der Nachbarzahn-Implantat-Relation im Erwachsenenalter: Nach Implantatinsertion sind die natürlichen Zähne im Verlauf von 8 Jahren in Relation zum Implantat um ca. 2 mm eruptiert.

Abb. 11 Das Implantat wirkt in Relation zur Lippe infrapositioniert.

Alter – chronologisch und skelettal

Eine prothetisch-implantologische Lösung scheidet bei jüngeren Patienten mit noch nicht abgeschlossenem Wachstum aus, da es nach zu früher Implantation im Laufe der weiteren Vertikalentwicklung des Alveolarfortsatzes zu einer Infraposition des Implantats kommen kann (Abb. 10 und  11)^18–23. Doch nicht nur das Erwachsenwerden, sondern auch das Altern eines Menschen beeinflusst die vertikale Eruption von Zähnen (s. Abb. 8 und 9). Fällt die Entscheidung dennoch zugunsten einer Implantation, muss der geschaffene Raum für die später geplante Implantation über längere Zeit gesichert werden^24–26. Auch über die Wiederannäherung der Wurzeln (root reapproximation) der zentralen Inzisivi und der Eckzähne nach kieferorthopädischer Behandlung wurde berichtet²⁶. Zudem ist der für die prospektive Implantation vorgesehene zahnlose Alveolarfortsatz ständigen Veränderungen unterworfen²⁷. So wurde festgestellt, dass es bereits während der kieferorthopädischen Lückenöffnung im Bereich nicht angelegter seitlicher Schneide­zähne²⁸ zu einer Abnahme der vestibulo-oralen Breite von bis zu 15  Prozent kommen kann. Dies kann eine prospektive ideale Implantatpositionierung ohne zusätz­liche augmentative Maßnahmen verhindern. 

Kieferorthopädischer Lücken­schluss – Verankerung und Biomechanik

Fällt die Therapieentscheidung zugunsten eines kieferorthopädischen Lückenschlusses aus, ist eine Reihe von Aspekten zu beachten, die das finale Behandlungsergebnis maßgeblich beeinflussen. Diese können eingeteilt werden in ästhetische, ­funktionelle und mechanische Faktoren. Prinzipiell kann man den kieferorthopädischen Lückenschluss wie folgt unterteilen:

• Verankerungsbedarf:

  a) ohne zusätzlichen Verankerungsbedarf

  b) mit zusätzlichem Verankerungsbedarf, zum Beispiel bei unilateralem Lückenschluss

• Ästhetische und funktionelle interdisziplinäre Umgestaltung der Zähne und Gingiva:

  a) mit Umgestaltung

  b) ohne Umgestaltung

Abb.12 Ausgangssituation Nichtanlagen oberer seitlicher Schneidezähne

Abb. 13 ...Ansicht von vestibulär.

Abb. 14 Kieferorthopädische Multibracket/Multiband-Apparatur und Minischrauben-getragener T-Mesial-Slider.

Abb. 15 Endsituation nach Insertion eines Retainers ...

Abb. 16 Nach Mesialisierung erfolgte die kosmetische Umformung der oberen Eckzähne.

Abb.17 Röntgenologische Dokumentation : Situation vor kieferorthopädischer Therapie.

Abb. 18 Röntgenkontrolle nach vollzogenem Lückenschluss zur Überprüfung von Wurzelresorptionen und Zahnangulationen.

Der kieferorthopädische Lückenschluss und die Verankerung sind untrennbar miteinander verbunden (Abb. 12 bis 18). Um Zähne bewegen zu können, bedarf es einer Abstützung an anderen Zähnen oder an Strukturen des Schädels. Die auf Zähne und abstützendes Gewebe einwirkenden Kräfte wirken im Sinne des 3. Newton'schen Gesetzes (actio gleich reactio) reziprok¹⁶. Als mögliche unerwünschte Nebeneffekte könnten reklinierte Frontzähne sowie – insbesondere bei unilateralen Lückenschlüssen – Abweichungen der Zahnbogenmitte auftreten. Ist die Bewegung eines Zahnsegments unerwünscht, muss dieses ortsstabil verankert werden. Zuverlässig ist dies nur mittels skelettaler Verankerung (zum Beispiel über Minischrauben, Mini­implantate und Platten) realisierbar²⁹. Als Biomechanik kommt heute meist ein sogenannter Mesial-Slider zum Einsatz³⁰. Besonders bei unilateralen Nichtanlagen ist der Lückenschluss mit konventionellen Methoden, das heißt ohne skelettale Verankerung, nur schwer zu realisieren.

Interdisziplinäre Finishing-Aspekte beim Lückenschluss

Eine finale umformende Restauration, die den „Rollentausch“ perfekt macht, kann mittels Komposit oder Keramik erfolgen³¹. In der Literatur finden sich Hinweise dafür, dass im Falle von Nichtanlagen oberer seitlicher Schneidezähne die zentralen Inzisivi insgesamt schmäler sind³², wodurch gegebenenfalls auch deren Verbreiterung notwendig werden kann³³. Zuvor muss jedoch ein kieferothopädisches „Finishing“ durchgeführt werden.

Der erste Prämolar 

Prinzipiell halten verschiedene Autoren den ersten Prämolaren für geeignet, über Veneers oder Kompositaufbauten^33–36, eine „Eckzahn-äquivalente“ Okklusion zu etablieren^33,35:

• Torque: Die Wurzel des ersten Prämolaren, der den Eckzahn ersetzt, muss mit einem bukkalen Wurzeltorque versehen werden, um so (aus ästhetischen Gründen) die Wurzelprominenz eines Eckzahnes zu imitieren³⁷. 
• Intrusion: Aus ästhetischen und funktionellen Gründen wird eine Intrusion (zur Erzielung eines optimalen gingivalen Verlaufs in Relation zu den Nachbarzähnen) mit nachfolgender Veneer- oder Kompositversorgung der ersten Prämolaren empfohlen^33,38,39. Dies kann ebenfalls eine Gruppenführung ermöglichen. Der palatinale Höcker des ersten Prämolaren kann okklusale Interferenzen bei Bewegungen des Unterkiefers hervorrufen, denen einerseits durch eine selektive Odontoplastik^40,41 und andererseits durch eine geringe Mesialrotation begegnet werden kann^42–44.
• Gingivektomie: Es kann sinnvoll sein, zusätzlich zur Intrusion eine zirkumskripte modellierende Gingivektomie/Ostektomie des Eckzahns durchzuführen^15,33.

Abb. 19 Vertikale Zahnbewegungen während des kieferorthopädischen Lückenschlusses zur Etablierung einer harmonischen Gingivalinie und Eckzahnumformung: Ausgangssituation bei Nichtanlagen 12 und 22.

Abb. 20 Bracket-Repositionierung nach erfolgtem Lückenschluss für noch nötige Einzelzahnkorrekturen.

Abb. 21 Endsituation vor Umformung der Zahnnummern 1, 3 und 4.

Der Eckzahn

• Torque: Der anatomische Unterschied der Wurzelmorphologie zwischen lateralem Schneidezahn und Eckzahn macht häufig einen palatinalen Wurzeltorque des mesialisierten Eckzahns erforderlich, der beispielsweise über ein geeignetes Bracket appliziert werden kann und gegebenenfalls zusätzlich über Biegungen dritter Ordnung (= Torque) verstärkt wird. 
• Extrusion: Zusätzlich zur Mesialisation wird der Zahn extrudiert, um den höher lokalisierten Gingivaverlauf des Eckzahns dem Randverlauf an einem seitlichen Schneidezahn anzupassen (Abb. 19 bis 21). Hierbei nutzt man den Umstand, dass der Gingivarand bei einer extrusiven orthodon­tischen Bewegung koronalwärts nachfolgt⁴⁵. Die Eckzahnspitze kann dabei sukzessive über Odontoplastiken remodelliert werden⁴⁶.

Die Patientenbeispiele in Abbildung 10 und 11 sowie 12 bis 16 demonstrieren zum einen ein typisches kiefer­orthopädisches „Finishing“ und zum anderen eine finale, den „­Rollentausch“ perfektionierende Umformung mittels Keramikveneers.

Abb. 22 kieferorthopädischer Lückenschluss bei Nichtanlagen oberer seitlicher Schneidezähne ohne skelettale Verankerung. Aplasie der Zähne 12 und 22, wobei die Eckzähne, bedingt durch einen natürlichen Mesial-Drift, an Position 12 und 22 durchbrechen.

Abb. 23 Virtuelles SMILE-Design.

Abb. 24 Physisches Mock-up.

Abb. 25 Endsituation nach Umformung der Zahnnummern 1, 3, 4 und 5 mittels Keramikveneers.

Abb. 26 Gruppengeführte Okklusion nach Zahnumformung der Zahnnummern 1, 3, 4 und 5. Simulation der dynamischen Okklusion im Artikulator.

Abb. 27 Intraorale Seitenansicht nach Formrekonstruktion der jeweiligen Einzelzähne.

Abb. 28 Röntgenologische Dokumentation der Lückenschluss-Patientin aus Abbildung 26 und 27: Röntgenologische Situation vor kieferorthopädischer Therapie.

Abb. 29 Röntgenkontrolle nach vollzogenem Lückenschluss zur Überprüfung von Wurzelresorptionen und Zahnangulationen.

Okklusion nach Lückenschluss

Ein durchschnittlicher seitlicher Schneidezahn weist eine mesio-distale Ausdehnung von etwa 7 mm auf – entsprechend der Breite eines Prämolaren. Dieser Umstand erleichtert die Okklusions­einstellung¹⁶. Diese wird im „Eckzahnbereich“ neutral (Angle-Klasse I) und im Molarenbereich eine Prämolarenbreite (Angle-Klasse II) distal eingestellt (Abb. 22 bis 29). 

Fazit

Der kieferorthopädische Lückenschluss weist die Möglichkeit auf, einen fehlenden Zahn durch einen eigenen Zahn zu ersetzen. Wird die Behandlung beim jungen Patienten begonnen, ist diese in der Regel im Teenageralter abgeschlossen. Es sollte individuell geprüft werden, ob eine Lücke kieferorthopädisch geschlossen werden kann oder ob Lücken kieferorthopädisch für eine alternative interdisziplinäre Lösung vorbereitet werden sollten. Eine enge interdisziplinäre Abstimmung ist sehr hilfreich.

Literatur auf Anfrage unter news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Björn Ludwig und Dr. med. dent Bettina Glasl, beide Traben-Trarbach