Bei der Manuellen Strukturanalyse handelt es sich um ein Untersuchungsverfahren, bei dem Gewebe des Kauorgans (craniomandibuläres System) unter differenzierter Belastung untersucht werden. Die für die Untersuchung eingesetzten diagnostischen Prinzipien stammen aus einem Teilgebiet der Orthopädie, der „Manuellen Medizin“. Aus diesem Grund wird die Gesamtheit der Einzelbefunde im deutschen Sprachraum als „Manuelle Strukturanalyse“ bezeichnet. Im englischen Sprachraum ist hierfür aus Publikationen niederländischer Arbeitsgruppen die Bezeichnung „Orthopedic Tests“ eingeführt. Beide Bezeichnungen leiten sich insofern aus dem Ursprung der zugrundeliegenden Untersuchungstechniken aus der Manuellen Medizin als Teilgebiet der Orthopädie ab.

Indikation und Ziel der Untersuchung

Die einzelnen Untersuchungstechniken der Manuellen Strukturanalyse sind hochspezifisch. In Studien – unter anderem des Autors – wiesen sie aber eine niedrigere Sensitivität auf als die entsprechenden Untersuchungen aus der klinischen Funktionsanalyse. Die Manuelle Strukturanalyse ist daher kein Ersatz für die Klinische Funktionsanalyse, sondern sie ermöglicht es, die Ergebnisse aus der Klinischen Funktionsanalyse weiter zu differenzieren. Die Manuelle Strukturanalyse wird daher im Normalfall nicht allein ausgeführt, sondern ist als Ergänzung der Klinischen Funktionsanalyse indiziert bei Verdacht oder zum Ausschluss beziehungsweise zur weiteren Differenzierung craniomandibulärer Dysfunktionen. Dies bestätigt auch die entsprechende wissenschaftliche Stellungnahme der DGFDT zur Klinischen Funktionsanalyse seit dem Jahre 2003.

In dieser Konstellation bietet die Manuelle Strukturanalyse für Zahnärzte und Patienten einen erheblichen Mehrwert, weil sie in mehreren Situationen wertvolle zusätzliche Informationen nicht-invasiv bereitstellt:

  • Bei Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke ermöglicht die Untersuchung die Prüfung, ob die Ursache muskulär und/oder arthrogen ist
  • Bei Schmerzen ohne eindeutige Aufklärung im Palpationsbefund ermöglicht die Untersuchung die Prüfung, ob diese lediglich unter Belastung entstehen
  • Bei Patienten mit Tinnitus oder anderen Otalgien ermöglichen die verschiedenen Tests der Untersuchung die Prüfung, ob eine Beeinflussung dieser Symptome durch Belastungen beziehungsweise Entlastungen im craniomandibulären System möglich ist; dieses deutet dann auf einen entsprechenden Behandlungsansatz hin.

Abgrenzung der Untersuchungstechnik

Die Manuelle Strukturanalyse unterscheidet sich inhaltlich sowohl von der Klinischen Funktionsanalyse als auch von Tests auf orthopädische Co-Faktoren.

Im Gegensatz zur Klinischen Funktionsanalyse findet bei der Manuellen Strukturanalyse die Untersuchung unter Belastung statt. Das bedeutet, der Zahnarzt/die Zahnärztin wendet selbst erhebliche Kraft auf, um eine Belastung der Kiefergelenke durch die Kaumuskulatur der Patienten zu simulieren. Bei der Untersuchung der Muskulatur wendet der Zahnarzt die erforderliche Kraft auf, um die Anspannung der Kaumuskulatur der Patienten in gleicher Größenordnung zu antagonisieren. Letzteres ermöglicht die Prüfung der Muskulatur unter isometrischer Belastung, daher auch die Bezeichnung als Isometrische Belastungsprüfung. All diese Untersuchungen sind nicht Teil der Klinischen Funktionsanalyse.

Dies ergibt sich zum einen historisch dadurch, dass der Leistungsumfang der Klinischen Funktionsanalyse bereits 1988 beschrieben war. Die Publikationen zur Manuellen Strukturanalyse sind deutlich später erfolgt. Die Abgrenzung ist auch nach außen hin dadurch erkennbar, dass die einzelnen Untersuchungen der Manuellen Strukturanalyse in der Beschreibung der Klinischen Funktionsanalyse nicht enthalten sind.

Die DGFDT als zuständige Fachgesellschaft hat daher einen eigenen Befundbogen zur Manuellen Strukturanalyse herausgegeben, der neben den Befundbogen zur Klinischen Funktionsanalyse (Klinischer Funktionsstatus) tritt und die inhaltlichen Mindeststandards für die Manuelle Strukturanalyse beschreibt.

Im Gegensatz zu Tests auf orthopädische Co-Faktoren untersucht die Manuelle Strukturanalyse das craniomandibuläre System mittels Untersuchungstechniken, die einst in der Orthopädie entwickelt wurden, hier aber nicht im orthopädischen Kontext eingesetzt werden. Die Tests auf orthopädische Co-Faktoren hingegen untersuchen den Einfluss von Auffälligkeiten außerhalb des craniomandibulären Systems auf das Kauorgan, also etwa den Einfluss der Körperstatik auf die Okklusion. Dabei können Zahnärzte zum Beispiel feststellen – auch ohne den umstrittenen Watterollentest –, ob Veränderungen der Stellung von Hüften und/oder Schultern und/oder der Stellung des Brustbeins Veränderungen der Okklusion zur Folge haben. In diesem Fall obliegt die weitere Aufklärung und Behandlung jener Entitäten dem Orthopäden.

Abb. 1: Aufzeichnung der Befunde aus der isometrischen Belastungsprüfung als Teil der Manuellen Strukturanalyse durch Ankreuzen der Region, in der bei der Belastungsprüfung Schmerzen auftreten. Die Verteilung der Befundungsregionen bildet genau die möglichen Schmerzorte ab und ist in einer entsprechenden Studie überprüft.

Inhalte der Manuellen Strukturanalyse

Bei der Manuellen Strukturanalyse werden im Wesentlichen folgende Arten von Untersuchungen durchgeführt:

  • Isometrische Belastungsprüfung der Muskulatur: Bei dieser Untersuchung veranlasst der Zahnarzt den Patienten, die Kiefermuskulatur in verschiedenen Richtungen nacheinander anzuspannen und baut dabei gleichzeitig manuell eine Gegenkraft auf. Diese verhindert, dass die Kraft des Patienten „ins Leere“ geht ermöglicht vielmehr erst die entsprechende Belastung bei gleicher Muskellänge (isometrische Belastung).
    Das Ziel dieser Untersuchung besteht darin, festzustellen, ob durch Anspannung der Kaumuskulatur jene Schmerzen ausgelöst werden, die für die Beschwerden der Patienten charakteristisch sind. Die Belastung sollte daher nacheinander möglichst in fünf verschiedene Richtungen erfolgen. Minimum sind nach früheren holländischen Angaben drei beziehungsweise vier Belastungsrichtungen. Untersuchungen aus dem CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf und dem Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) konnten aber zeigen, dass die zusätzliche Differenzierung in der Horizontalen mit Bewegungen nach vorn sowie nach rechts und links wertvolle zusätzliche Informationen liefert.
  • Untersuchung der Kiefergelenke unter Belastung in Ruhe: Bei diesen Tests untersucht der Zahnarzt mittels spezieller Griffe die Empfindlichkeit der Kiefergelenke bei Lasteinleitung in die Gelenke selbst unter verschiedenen Belastungsrichtungen.
    Das Ziel dieser Untersuchung besteht darin, festzustellen, in welchen Arealen des Kiefergelenks (also in welchen Raumrichtungen) Schmerzen innerhalb der Gelenkinnenräume durch entsprechende Belastungen ausgelöst werden. Dies lässt darauf rückschließen, dass solche Belastungen schon in der Vergangenheit erfolgt sind und hierdurch zu einer geweblichen Reizung innerhalb der Kiefergelenke geführt haben.
  • Untersuchung der Kiefergelenke unter Belastung in Bewegung: Diese Untersuchung ermöglicht die Differenzierung, ob ein Knackgeräusch bei zusätzlicher Belastung der Gelenkkapseln sich verringert oder nicht. Damit ist ein Rückschluss dazu möglich, ob die Ursache des Gelenkknackens in einer Verlagerung des Discus articularis liegt, oder ob andere Faktoren für das Knackgeräusch verursachend sind (zum Beispiel ein ligamentäres Knacken im Bereich des Ligamentums laterale oder eine Kondylushypermobilität).
  • Tests auf Prüfung der Elastizität der Gelenkkapseln: Diese Tests ermöglichen es festzustellen, inwieweit die Gelenkkapsel eine normale oder verringerte Elastizität aufweist. Eine verringerte Elastizität bedeutet in praxi, dass beispielsweise eine entlastete Einstellung der Kondylenposition nicht ohne weitere Lockerung beziehungsweise Dehnung der Gelenkkapsel (zum Beispiel durch entsprechende physiotherapeutische Entlastung und/oder Anpassung einer Okklusionsschiene) möglich ist.

Auswertung der Untersuchung

Für die Auswertung der Manuellen Strukturanalyse existieren verschiedene Vorschläge. Allen gemeinsam ist, dass Schmerzen bei der Belastungsprüfung nicht auftreten sollten und dass Schmerzen bei der Belastungsprüfung der Kiefergelenke ebenfalls auf einen pathologischen Zustand hindeuten. Allen gemeinsam ist ebenso, dass die Elastizität der Kiefergelenke in verschiedene Werte unterteilt wird und dass ein fest-elastisches Verhalten der Gelenkkapsel unter Belastung physiologisch ist, während verringerte oder erhöhte Elastizität auf unphysiologische Zustände hinweist.

Beim Befundbogen Manuelle Strukturanalyse der DGFDT erfolgt die Auswertung durch handschriftliche Eintragung in Freitextfelder. Dies ermöglicht beliebige Modifikationen der Antwort, steht dafür aber einer regelbasierten Auswertung entgegen.

Beim Befundbogen Manuelle Strukturanalyse/Isometrie nach Ahlers/Jakstat hingegen ist vollständig durch Ankreuzen ausfüllbar. Das bedeutet, dass die Antwortoptionen jeweils in Form von Checkboxen oder Radiobuttons ausgeführt sind. Der Anwender kann sie entweder einzeln anklicken – oder nicht – und bei Mehrfachauswahlen nur die jeweils zutreffenden Optionen wählen.

Möglichkeiten der Digitalisierung

Diese Grundlage führt dazu, dass Auswertungen auch im Sinne von regelbasierten Systemen möglich sind. Die zugrunde liegende digitale Befunderhebung ist der Software CMDfact in einem eigenen Modul CMDmanu realisiert (Abb. 1 bis 7). Dieses wird neben dem Modul CMDstatus für den Klinischen Funktionsstatus installiert und deckt die Manuelle Strukturanalyse vollständig ab. Wie bei CMDstatus ist auch hier die Befunderhebung unmittelbar mit einer Anleitung verknüpft. Hierzu befindet sich am rechten Bildschirmrand ein gleichnamiger Schalter „Anleitung“. Beim Klick darauf öffnet sich die Anleitung und es werden die jeweiligen Untersuchungsbefunde mit kurzen instruktiven Videos sowie entsprechenden Texten erläutert. Die Videosequenzen lassen sogar bildschirmfüllend vergrößern. Mit einem Klick auf die Taste Esc lässt sich die Anleitung dann wieder schließen und man ist wieder unmittelbar zurück im Befund.

Integrierte Auswertung der Befunde

Völlig neu bei CMDfact ist die Möglichkeit, die Befunde aus der Klinischen Funktionsanalyse (Modul CMDstatus) sowie der Manuellen Strukturanalyse (Modul CMDmanu) gemeinsam und integriert auszuwerten (Abb. 8 und 9). Hierfür werden die vom Anwender jeweils angeklickten Befunde im Hintergrund vom Softwaremodul CMD DiagnosePilot registriert und den Diagnosen zugeordnet, zu denen die jeweiligen Befunde inhaltlich passen. Dabei erfolgt eine inhaltliche Aufbereitung in „Leitsymptome“, die für die fragliche Diagnose besonders prägend sind, sowie zu der Diagnose immerhin „passenden Befunde“.

Neu im Diagnose-Pilot 4 ist eine gesonderte Rubrik „nicht passende Befunde“. Hierin werden die Befunde eingeordnet, wenn sie zu der fraglichen Diagnose im Widerspruch stünden. Diese Aufbereitung nimmt dem Zahnarzt die Entscheidung über die korrekte Diagnose nicht ab. Sie hilft aber durch die Zusammenstellung, den Überblick über die verschiedenen Befunde schneller und sicherer zu erlangen.

Ein Paradigmenwechsel gegenüber der Welt der Befundbögen aus Papier ist die integrierte Zusammenstellung der Befunde aus der Klinischen Funktionsanalyse und der Manuellen Strukturanalyse. So sind die Befunde aus beiden Untersuchungen inhaltlich bereits zusammengeführt und der Zahnarzt kann aus den Ergebnissen beider Untersuchungen eine gemeinsame Diagnose stellen.

Aktuelle Forschungsergebnisse

Die Untersuchung des Hamburger Nachwuchswissenschaftlers Kai Becker hinsichtlich der Qualität mit einem solchen System gestellter Diagnosen zeigte, dass zumindest junge unerfahrene Zahnärzte damit deutlich konsistentere und zudem korrektere Diagnosen stellen als beim traditionellen Vorgehen mit der Auswertung von Hand beziehungsweise im Kopf. Die entsprechende Publikation ist bereits zur Veröffentlichung angenommen und erscheint demnächst im International Journal of Computerized Dentistry (Quintessenz Verlag; voraussichtlich Heft 4/2018).

Wenn Sie Interesse an derartigen Fragestellungen haben sollten Sie sich den Termin der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –therapie (DGFDT) notieren. Die Tagung findet am 15./16. November 2018 in Bad Homburg statt, dieses Jahr mit einem zusätzlichen Forum für den kollegialen Austausch über das Vorgehen zur Auswertung instrumenteller Bewegungsanalysen.

Ausblick

Der nächste Beitrag dieser Serie zeigt, wie Sie diese Bewegungsaufzeichungen funktionell auswerten und diese Auswertung mit den Befunden aus den anderen Untersuchungen zusammenführen.

PD Dr. Oliver Ahlers, Hamburg

Lesen Sie zum Thema Klinische Funktionsanalyse auch die Beiträge „CMD-Screening vor der Verordnung von Physiotherapie“; „CMD-Screening vor der Anfertigung von Zahnersatz ein Muss“, „CMD-Screening mit dem CMD-Kurzbefund“; „Erfassung psychischer Kofaktoren bei Patienten mit schmerzhaften kraniomandibulären Dysfunktionen“ und „Klinische Funktionsanalyse: Diagnose ist Teil der GOZ 8000“.

PD Dr. Oliver Ahlers, Hamburg, studierte von1982 bis 1988 Zahnmedizin in Hamburg und schloss das Studium mit Staatsexamen und Approbation ab. Ab 1989 war er Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Zahnerhaltung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKA), später Oberarzt und stellvertretender Direktor der Poliklinik, 1992 erfolge die Promotion. Seine Arbeitsgebiete sind die Zahnärztliche Funktionsdiagnostik und -therapie sowie funktionelle und ästhetische Restaurationen.
Seit 1992 leitet Ahlers den Arbeitskreis CMD und chronische Schmerzen der Zahnärztekammer Hamburg, im selben Jahr übernahm er auch die Leitung der Dysfunktions-Sprechstunde der ZMK-Klinik (zusammen mit Dr. Jakstat). Seit 2001 ist er Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und –therapie (DGFDT).
Nach seiner Habilitation im Jahr 2004 gründete er 2005 das CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, dessen ärztliche Leitung er innehat und das 2010 als erste postgraduierte Ausbildungsstätte für „Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT)“ zertifiziert wurde. 2005 wurde er zum Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie der DGFDT ernannt, seit 2008 ist er Mitglied der Redaktion des zweisprachigen „Journals of CranioMandibular Function (CMF)“.
Ahlers ist vielfach mit wissenschaftlichen Preisen ausgezeichnet, so mit Tagungsbestpreisen der DGFDT in den Jahren 1996, 2001, 2008, 2009 und 2011, sowie mit dem Alex-Motsch-Preis der DGFDT für die beste wissenschaftliche Publikation des Jahres im Journal for Craniomandibular Function (CMF) in den Jahren 2015, 2016 und 2017. Von ihm liegen zahlreiche Zeitschriftenpublikationen und mehrere Lehrbücher vor. Er ist zudem in der Entwicklung von Software für die zahnärztliche Funktionsanalyse sowie zahlreicher Medizinprodukte aktiv. (Foto: Reetz)

Titelbild: Ausschnitt aus CMDfact (Quelle: Ahlers)