Ulrike Stephanie Webersberger, Medizinische Universität Innsbruck

Die zahnärztliche Behandlung dementer Patienten stellt für den praktisch tätigen Kollegen eine große Herausforderung dar. Die bei Dementen oft vernachlässigte Mund- und Prothesenhygiene führt auch zu Problemen bei implantatgestütztem Zahnersatz. Der vorliegende Fallbericht handelt von einem 83-jährigen männlichen Patienten mit diagnostizierter Alzheimer-Demenz, der mit seinem auf zwei Implantaten und Locatoren gestützten Zahnersatz im Unterkiefer aufgrund mangelnder Mund- und Prothesenhygiene nicht mehr zurechtkam.

Der Artikel (Erstveröffentlichung in Implantologie 2016;24(4):367–372) beschreibt den Austausch der Locator-Verankerungselemente durch Magneten unter Beibehaltung der bestehenden Unterkieferprothese, damit die Veränderungen für den Patienten so gering wie möglich sind und er sich nicht an eine neue Prothese gewöhnen muss. Es zeigte sich, dass die Einbeziehung der betreuenden Pflegekraft in die zahnärztliche Behandlung unerlässlich ist.

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Einleitung

Demenzen bezeichnen degenerative Gehirnerkrankungen. Rund 60 % aller Demenzerkrankungen werden durch eine Alzheimer-Demenz hervorgerufen1. Die Krankheit wurde nach dem deutschen Nervenarzt Alois Alzheimer benannt, der sie 1906 erstmals wissenschaftlich beschrieben hatte2,3. Sie ist die häufigste Form der Demenzerkrankungen1. 

Die Demenz vom Alzheimer-Typ (AD) ist eine langsam progrediente, neurodegenerative Erkrankung4,5, die durch eine zunehmende Störung des Gedächtnisses sowie weiterer kognitiver Funktionen charakterisiert ist6.

Ursache hierfür ist eine verminderte Neurotransmitterausschüttung, vornehmlich des Acetylcholins, die sich in verschiedenen Symptomen äußern kann7. Zu Beginn der Erkrankung zeigen sich nur leichte Symp­tome, die oft unbemerkt bleiben, im Endstadium führen sie jedoch zu schwerster Pflegebedürftigkeit. Die Patienten zeigen Verhaltensauffällig­keiten sowie Einschränkungen der Alltagsaktivitäten8. 

Aus zahnärztlicher Sicht kommt dieser Erkrankung eine große Bedeutung zu, weil die AD zu einer großen Beeinträchtigung der oralen Adaptationsfähigkeit, Compliance und Hygienefähigkeit führen kann9. 

Falldarstellung

Ein 83-jähriger männlicher Patient wurde zusammen mit seinem Betreuer (Sachwalter) in der Universitätsklinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung der Medi­zinischen Universität Innsbruck, Österreich vorstellig. Der Patient wirkte leicht verwirrt, konnte aber den Grund für sein Kommen mithilfe des Betreuers darstellen. Er beklagte Schmerzen und eine Schwellung im Bereich des rechten oberen Eckzahns und berichtete von einem Retentionsverlust der implantat­gestützten Unterkiefer-Overdenture-Prothese. 

Die allgemeinmedizinische Anamnese zeigte, dass der Patient bereits seit 20 Jahren wegen einer bipolaren affektiven Störung und einer mittelgradigen Depression (F 31.3) in ärztlicher Behandlung war. Aufgrund der Depression erfolgten mehrfache ambulant psychiatrische Behandlungen. Seit einigen Monaten wurde er auch wegen seiner Demenzerkrankung medizinisch betreut. Hierbei handelte es sich um eine diagnostizierte Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F 00.2).

Der Patient lebte allein und hatte keine Kinder. Seine Schwester unterstützte ihn lange Zeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens. Sie berichtete, dass ihr Bruder unter dem Messie-Syndrom leide, in den letzten zwei Monaten hatte sich die Situation allerdings deutlich verschlimmert, ihr Bruder sei immer häufiger desorientiert gewesen und Schwindel­anfälle hätten sich gehäuft. Für weitere Abklärungen habe sie ihn in die Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Innsbruck, Österreich geschickt.

In der Klinik wurde der Patient 6 Wochen stationär für Untersuchungen und Behandlungen aufgenommen. Dort wurde auch die Pflegebedürftigkeit des Patienten festgestellt und eine tägliche Pflegekraft und ein Betreuer (Sachwalter) für die Pflege zu Hause und die alltäglichen Belange organisiert.

Abb. 1 Panoramaaufnahme nach Insertion der zwei Implantate im Unterkiefer.

Die zahnmedizinische Anamnese des Patienten zeigte, dass er vor einigen Jahren durch den schlechten Halt seiner bestehenden Unterkiefertotal­prothese Probleme bei der Nahrungszerkleinerung hatte. Aus diesem Grund wurde er damals zur Implantatberatung für den zahnlosen Unterkiefer vorstellig. Nach der Beratung vor 5,5 Jahren entschied sich der Patient für die Implantatinsertion zweier Implantate intraforaminal im Unterkiefer und eine neu implantatgestützte Unterkieferprothese. Die chi­rurgische Implantatinsertionen mit zwei Straumann Tissue Level Implantaten (Standard, Durchmesser 4,1 cm, Länge 10 mm; Institut Straumann AG, Basel, Schweiz) erfolgte komplikationslos (Abb. 1). Nach einer Einheilzeit von vier Monaten wurden in die beiden Implantate Straumann Locator-Verankerungselemente inseriert und eine neue Unterkiefer-Overdenture-Prothese erstellt. Die konservierende Versorgung im Oberkiefer erfolgte mit Kompositrestaurationen. Die bestehende Oberkieferteilprothese wurde auf Wunsch des Patienten belassen.

Die neue Unterkieferversorgung ermöglichte dem Patienten wieder ohne Probleme zu kauen, schlucken und zu sprechen. Zum Zeitpunkt der Insertion der Prothese war die Mundhygiene zufriedenstellend. Bei einer der anschließenden zahnärztlichen Kontrollen zwei Jahre später mussten die abgenutzten Locator-Protheseninserts wegen Retentionsverlusts ausgetauscht werden. Zu diesem Zeitpunkt zeigte der Patient schon deutliche Anzeichen der AD, war aber noch räumlich und zeitlich orientiert. Anschließende zahnärztliche Kontrollen zeigten eine deutliche Zunahme der Desorientierung des Patienten. Gleichzeitig verschlechterte sich der Mundhygienestatus zusehends. Während der Kontrollen erfolgten regelmäßige Instruktionen und Motivation zur Mundhygiene, die tägliche Mundhygiene wurde für den Patienten sukzessive problematischer. Weitere zahnärztliche Kontrollen konnten in den darauffolgenden Monaten durch den Patienten nicht mehr wahrgenommen werden.

Abb. 2 Panoramaaufnahme 5 Jahre später.

Nach der intraoralen Inspektion und röntgenologische Untersuchung 5 Jahre nach Insertion der Unterkiefer-Overdenture-Prothese wurden die folgenden Diagnosen aufgestellt (Abb. 2):

  • Dentogener Abszess ausgehend von einer akuten Exazerbation des tief zerstörten Zahns 13.
  • Nicht erhaltungswürdige Restbezahnung des Oberkiefers.
  • Desolate Mundhygiene.
  • Retentionsverlust der implantatgestützten Unterkieferprothese aufgrund der mangelnden Mundhygiene und den daraus resultierenden Speiseresten im Bereich der Locator-Verankerungselemente und der Locator-Protheseninserts (Abb. 3 bis 5).

Der Patient fühlte sich durch den Retentionsverlust der Unterkieferprothese sehr unwohl und unsicher. Die eigenständige Reinigung der Retentionselemente und Durchführung der täglichen Mundhy­giene war dem Patienten nicht mehr möglich. Dieser Zustand wurde noch durch das immer schwächer werdende Sehvermögen und die deutliche Abnahme der manuellen Geschicklichkeit verstärkt. Durch das Fortschreiten seiner Demenz fühlte sich der Patient immer unsicherer, auch hatte er Angst, die Prothese bei Reinigungsversuchen zu beschädigen.

Nach sorgfältiger Beurteilung der klinischen und röntgenologischen Situation und Diskussionen mit dem Patienten und seinem Betreuer wurde der folgende Behandlungsplan festgelegt:

  • Extraktionen der gesamten Restbezahnung im Oberkiefer.
  • Erweiterung der bestehende Oberkieferteilprothese zu einer Totalprothese.
  • Austausch der Locator-Verankerungselemente gegen Titanmagnetics-Inserts unter Beibehaltung der bestehenden Unterkiefer-Overdenture-Prothese.

Die Extraktionen der Restbezahnung im Oberkiefer und Eingliederung der erweiterten Totalprothese erfolgten komplikationslos (Abb. 6).

Umbau der Unterkiefer-Overdenture-Prothese

Die Locator-Verankerungselemente wurden entfernt und Titanmagnetics-Inserts mit einem Drehmoment von 20 Ncm in die Tissue Level Implantate inseriert. Abbildung 7 zeigt die inserierten Titanmagnetics-Inserts. Im Gegensatz zum Locator (Drehmoment 35 Ncm) darf das Titanmagnetics-Insert maximal mit 20 Ncm inseriert werden. Anschließend wurde die Positionsmanschette auf das Titanmagnetics-Insert gesetzt, um als Platzhalter die sich anziehenden Magneten mindestens 0,3 mm auseinander zu halten und dadurch ein Verletzen der den Magneten umgebenden Titanhülle zu verhindern und eine Resilienz der Prothese auf der Gingiva zu gewährleisten (Abb. 8). Die Prothesen-Titanmagnetics wurden dann über den Positionsmanschetten positioniert (Abb. 9). Bei der bestehenden Unterkiefer-Overdenture-Prothese wurde das Locater-Matritzengehäuse und der Retentionseinsatz entfernt, der Implantatbereich hohlgeschliffen und nach lingual perforiert. Abbildung 10 zeigt die perforierte Prothese über den Magneten im Unterkiefer. Durch die linguale Perforation wurden die Prothesen-Titanmagnetics mit autopolymerisierendem Kunststoff (Aesthetic Autopolymerisat, ­Candulor, Wangen, Schweiz) fixiert. Nach dem Umbau konnte der Patient seine Unterkieferprothese ohne Probleme eigenständig Ein- und Ausgliedern. Die polymerisierten Magneten in der bestehenden Unterkiefer­prothese (Abb. 11) ermöglichten eine glatte Oberfläche, die dem Patienten und seinem Pflegepersonal die Prothesenreinigung von Speiseresten unter fließenden Wasser unter Zuhilfenahme einer Bürste ermöglichte. Die Pflegekraft wurde auch unterrichtet, wie sie bei den beiden intraoralen Implantatabutments Plaque mit einer Zahnbürste entfernen muss. Dies stellte kein Problem für die Pflege dar. 

Diskussion

Der Beitrag beschreibt den Austausch der nietenförmigen Locator-Verankerungselemente gegen magnetische Verankerungselemente unter Beibehaltung der bestehenden Unterkieferprothese bei einem 83-jährigen Patienten mit fortgeschrittener AD. Ziel war es, dem Patienten die Adaptation an einen neuen Zahnersatz zu ersparen, die bei einer Neuherstellung zwangsläufig notwendig gewesen wäre. Die erfolgreiche Adaptation an einen Zahnersatz setzt das Erlernen neuer Reflex- und Bewegungsmuster voraus10, die bei dem oben genannten Patienten auch durch seine motorischen Defizite und die fehlende muskuläre Kontrolle nicht gegeben waren. Gleichzeitig sollten die neuen Verankerungselemente nicht nur ein leichteres Ein- und Ausgliedern der Prothese ermöglichen, sondern auch weniger Retentions­fläche aufweisen, damit der Patient und das Pflegepersonal den Zahnersatz leichter reinigen können. Aus diesem Grund fiel die Entscheidung bei diesem Patienten für magnetische Verankerungselemente, da sie gut für ältere Patienten geeignet sind11,12.

Obwohl die Haltekraft von magnetischen Verankerungselementen im Vergleich zu Locator und Kugelkopf-Verankerungselementen reduziert ist13, überwiegen in diesem Fall die Vorteile durch die vereinfachten Reinigungsmöglichkeiten. Hierbei ist zu beachten, dass die Titanhülle des Magneten auf keinen Fall durch Reibung oder Durchscheuern verletzt werden darf, damit keine Korrosionsprodukte freigesetzt werden können. Wenn der Alveolarkamm nach längerer Tragezeit schwindet, sinkt die durch Titanmagnetics getragene Prothese ab. Sobald der Resilienzweg durch die Einlagerung der Prothese ausgeschöpft ist, kommt es zum Kontakt der beiden Magneten. Der Platzhalter kann somit nur kurzfristig den direkten Kontakt der Magneten verhindern. Aus diesem Grunde wurde das ursprüngliche plane Oberflächendesign der Magneten in ein sphärisches Oberflächendesign abgeändert, dass eine gewisse Form der Prothesenbeweglichkeit ermöglicht und somit Kapselbeschädigungen entgegenwirkt14. 

Auch indirektes Verfahren möglich

Das im Fallbericht vorgestellte direkte Verfahren zum Einbau der Prothesenmagnete ließe sich auch durch ein indirektes Verfahren ersetzen. Insbesondere bei sehr unkooperativen Patienten ermöglicht es dem Zahnarzt eine stressärmere und reproduzier­barere Behandlung. Beim indirekten Verfahren werden Titanmagnetics-Abformpfosten auf die in den Implantaten inserierten Titanmagnetics positioniert und eine Unterfütterungsabformung mit der im Magnetbereich ausgeschliffenen Prothese vorgenommen. Auf diesem Wege können die Magnete stressfrei im zahntech­nischen Labor nach Modellherstellung in der bestehenden Unterkieferprothese inkorporiert werden.

Unerlässlich für den praktisch tätigen Zahnarzt ist die Aushändigung eines Implantat-Passes, in dem nicht nur das verwendete Implantatsystem, sondern auch die verwendeten prothetischen Komponenten einzutragen sind, um im Falle eines Behandlerwechsels die Kontrollen und Nachbehandlungen zu erleichtern. Bei der Verwendung von Magneten findet sich dort auch der Hinweis, dass im Falle einer notwendigen MRI-Untersuchung (Magnetic Resonance Imaging) oder Bestrahlung die auf den Implantaten verankerten Magneten auszugliedern sind15,16.

Bei demenzerkrankten Patienten wird über diese Vorsichtsmaßnahme auch noch die betreuende Pflegekraft ausführlich informiert, damit ein Vermerk auch in der Pflegeakte vorgenommen werden kann. 

Terminale Back-off-Strategie wichtig

Im vorgestellten Patientenfall konnte der Pa­tient mit den ausgetauschten Verankerungselementen wieder seinen Zahnersatz eigenständig ein- und ausgliedern, was ihm eine Form der Selbstständigkeit zurückgab. Durch die glattere Oberfläche der Magneten sammelten sich hier keine Speisereste mehr an. Dem Patient war es anfangs sogar noch möglich, seine Prothesen unter fließendem Wasser zu reinigen. Durch die fortgeschrittene Demenz war eine Reinigung im Bereich der Verankerungselemente der Implantate schon immer erschwert. Hierfür wurde die Pflegekraft unterrichtet, um so Entzündungen im Implantatbereich so lange wie möglich zu vermeiden. Die Einbeziehung und Unterstützung der häuslichen Pflegekraft bei der Instruktion und Motivation der täglichen Mund- und Prothesenhygiene ist bei Patienten mit Demenzerkrankungen unverzichtbar17. Nur auf diese Weise kann ein gewisser Standard bei der oralen Hygiene gesichert werden, der die orale Situation stabilisiert und zum Gesamtwohl des Patienten beiträgt. 

In Fällen weiterer Verschlechterung des Allgemeinzustands des Patienten und Nichtrealisierung der häuslichen Mundhygiene durch die Pflegekraft, muss auch über eine mögliche terminale „Back-off-Strategie“ nachgedacht werden, welche eine Entfernung der Magnete und den Austausch durch Verschlussschrauben zur Reduktion der Keimbelastung des Patienten vorsieht18.

Schlussfolgerungen

Der Beitrag beschreibt den Austausch der nietenförmigen Locator-Verankerungselemente gegen magnetische Verankerungselemente unter Beibehaltung der bestehenden Unterkieferprothese bei einem 83-jährigen Patienten mit fortgeschrittener Alzheimer-Demenz. Der Fall zeigt, dass Prothesen mit magnetischen Verankerungselementen eine erleichterte Ein- und Ausgliederung, als auch Reinigung insbesondere für motorisch und kognitiv eingeschränkte Patienten ermöglichen. Die Einbeziehung der Pflegekraft für die Mund- und Prothesenhygiene scheint unerlässlich.

Ass.-Prof. PD Dr. med. dent. Dr. sc. hum. Ulrike Stephanie Webersberger, M.Sc.;  Medizinische Universität Innsbruck, Department Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung, Innsbruck, Österreich

 

Originalpublikation „Improving an Existing Implant-supported Denture in an Alzheimer Patient with Bipolar Affective Disorder with Moderate Depression and Dementia” im ITI (International Team for Implantology) Treatment Guide Volume 9, Implant Therapy in Geriatric Patients. Berlin: Quintessenz Publishing, 2016:174–177

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