Dr. med. dent. Otto Zuhr, München

In der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie gelten heute komplikationslose Wundheilungs­abläufe während der frühen postoperativen Heilungsphase – klinisch wie wissenschaftlich – als Schlüssel zu erfolgreichen Behandlungsresultaten. Die zentrale Herausforderung in den meisten Fällen ist es hierbei, eine primäre Wundheilung zu erzielen. Unter den wissenschaftlich dokumentierten Faktoren, die den Wundheilungsprozess beeinflussen, sind vor allem die Blutversorgung im Operationsbereich sowie die postoperativ erzielte Stabilität der Wunde, auf die der Behandler Einfluss nehmen kann. Die chirurgische Naht spielt eine entscheidende Rolle, um eine ausreichende Stabilisierung der Wunde zu erreichen, ohne den Heilungsverlauf durch eine unnötige Traumatisierung des Gewebes oder übermäßige Zugkräfte auf die Wundränder negativ zu beeinträchtigen. Die Suche nach Ankern, die zur Erzielung einer bestmöglichen Wundstabilität in den Nahtverlauf mit eingebunden werden können, ist deshalb ein wichtiger Schritt für den Erfolg.


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Autor Dr. Otto Zuhr gibt in seinem Beitrag aus der Implantologie 3/2016 einen Überblick zu heilungsrelevanten Grundlagen eines erfolgreichen Wundverschlusses, um klinisch tätigen Zahnärzten Hilfe bei der indikationsbezogenen Auswahl und korrekten Durchführung chirurgischer Nahttechniken im Alltag zu geben.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Das zahnärztliche Behandlungsspektrum wird zunehmend von rekonstruktiven Eingriffen zur Augmentation von Hart- und Weichgewebe in der Parodontal- und Implantatchirurgie geprägt. Die Erzielung schneller und komplikations­loser Wundheilungsergebnisse kristallisiert sich als Schlüssel zum Erfolg heraus. Die erfolgreiche Integration der in diesem Zusammenhang häufig zur Anwendung kommenden Transplantate und Augmentationsmaterialien hängt von mehreren Faktoren ab, im Besonderen von der Blutversorgung im Operationsbereich, dem Verhindern bakterieller Infektionen und dem Erzielen einer möglichst hohen Wundstabilität. Das Erreichen einer primären Wundheilung gilt als das Maß aller Dinge in der Mehrheit der Fälle1,2. Aus biologischer Sicht unterscheiden sich primäre und sekundäre Wundheilung prinzipiell nicht voneinander – beide führen zum Verschluss der Wunde. Jedoch gibt es bezüglich der Chronologie der einzelnen Wundheilungsphasen und hinsichtlich der Qualität der resultierenden Gewebe gravierende Unterschiede3.

Primäre Heilung

Wesentliche Voraussetzungen für eine primäre Heilung sind glatte, gut durchblutete, spannungsfrei aneinander liegende und präzise adaptierte Wund­ränder. Eine derart primär verschlossene Wunde zeichnet sich durch ein stabiles, dünnes ­Blutkoagulum zwischen den Wundrändern, sowie durch nur wenige bis gar keine anämischen Gewebebezirke aus. Eine bakterielle Kontamination insbesondere tieferer Wundareale ist damit kaum möglich, die Durchblutung des Wundgebietes ist schnell reetabliert und der Wundverschluss nach nur kurzer Zeit durch eine provisorische Matrix überbrückt. Im günstigsten Fall kann eine primär verschlossene Wunde innerhalb weniger Tage ohne klinisch er­kennbare Entzündungsreaktion, ohne Wundsekretion und nahezu ohne Bildung von Granulations­gewebe verheilen. Die Ausheilung der Wunde erfolgt ohne oder mit einem nur sehr geringen Anteil an Narbengewebe. Es kommt im Sinne einer „restitutio ad integrum“ zu einer Regeneration der Gewebe im Wundbereich und damit mehr oder minder zu einer Wiederherstellung des unversehrten Ausgangszustands. Im Gegensatz dazu erfolgt die Wundheilung bei nicht primär verschlossenen Wundrändern sekundär unter Ausbildung von Reparationsgewebe. Um eine solche Wunde rasch zu schließen und die Integrität der epithelialen Auskleidung der Mundhöhle schnell wiederherzustellen, überbrückt der Körper hierbei den zerstörten oder fehlenden Gewebeanteil durch minderwertiges Narbengewebe. Häufig verursachen nach dem Nahtverschluss zu starke auf die Lappen einwirkende Zugkräfte, nicht präzise geknüpfte und sich deshalb lösende Nähte oder auch durch eine lokale Minderdurchblutung der Gewebe hervorgerufene Nekrosen der Wundränder einen sekundären Wundheilungsverlauf einer zunächst primär verschlossenen Wunde4. Gerade im intraoralen Bereich sind solche Wunden in hohem Maße einer bakteriellen Kontamination ausgeliefert. Diese kann nicht selten die Grundlage für kompromittierte Behandlungsergebnisse mit Volumendefekten, fibro­tischen Gewebearealen und hypertrophischen Narbenbildungen darstellen5.

Ein tiefgreifendes Verständnis für die Bedeutung des Wundheilungsverlaufs hinsichtlich der erfolgreichen Durchführung jeglicher rekonstruktiv-chirurgischer Eingriffe sowie das Identifizieren und Kontrollieren der die Wundheilung beeinflussenden Faktoren bekommen vor diesem Hintergrund aus klinischer Sicht eine elementare Wichtigkeit. Im Rahmen der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie sind diese prognostischen Einflussfaktoren im Zusammenhang mit der Behandlung gingivaler Rezessionen wissenschaftlich untersucht worden6. Hierbei lassen sich drei verschiedene Kategorien unterscheiden: patientenbezogene, defektbezogene und technikbezogene Faktoren. Es erscheint sinnvoll, diese im Zusammenhang mit Rezessionsbehandlungen gewonnenen Erkenntnisse auch auf andere Indikationen zu übertragen. Während patientenbezogene (beispielsweise die allgemeinmedizinische Situation) und defekt­bezogene Faktoren (beispielsweise die Defektkonfiguration) in erster Linie durch eine entsprechende Patienten­selektion kontrolliert werden können, geben vor allem die technikbezogenen Faktoren dem Behandler die Möglichkeit, das Wundheilungsergebnis positiv zu beeinflussen und so einen unmittelbaren Einfluss auf das Behandlungsergebnis auszuüben. Die chirurgische Behandlung der Weichgewebe spielt hier für den Behandlungserfolg die entscheidende Rolle. Die exakte Vorgehensweise, vom Verlauf der Schnittführung und Lappenpräparation bis hin zum Wundverschluss sollte daher vor dem chirurgischen Eingriff sorgfältig geplant werden und auf diese Weise die bestmögliche Blutversorgung und Wundstabilisierung im Operationsbereich ermöglichen7,8. Der chirurgische Nahtverschluss spielt hier eine mitunter entscheidende Rolle9. Ziel des vorliegenden Artikels ist es, klinisch tätigen Zahnärzten Hilfestellungen bei der indikationsbezogenen Auswahl und korrekten Durchführung chi­rurgischer Nahttechniken zu geben. Von der Auswahl geeigneter Nahtmaterialien, der Beschreibung verschiedener Nahttechniken mit unterschiedlichen Zielsetzungen bis hin zu deren praktischer Durchführung soll anhand klinischer Beispiele ein besseres Verständnis der Bedeutung eines den biologischen Anforderungen in der Mundhöhle entsprechenden Wundverschlusses für den zu erwartenden Wundheilungsverlauf vermittelt werden. 

Makro- oder Mikrochirurgie?

Vergrößerungshilfen und spezielle mikrochirurgische Instrumentensets ermöglichen es heute, chirurgische Eingriffe in der Mundhöhle vergleichsweise atraumatisch und in hoher Präzision durchzuführen. Die ­klinische Beobachtung, dass durch die konsequente Umsetzung eines mikrochirurgischen Behandlungskonzepts nicht nur die frühen Wundheilungsergebnisse bei deutlich geringerer Patienten­morbidität positiv be­einflusst, sondern auch die klinischen Behandlungsresultate sichtbar verbessert werden können, lässt sich mehr und mehr auch wissenschaftlich stützen10–12. Die Weiterentwicklung mikrochirurgischer Behandlungsstrategien war seit ihrer Einführung in der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie in den frühen 90er Jahren13,14 maßgeblich von der Entwicklung geeigneter mikro­chirurgischer Instrumente und Nahtmaterialien geprägt. Anders als in den klassischen mikrochirurgischen Disziplinen, beispielsweise der Neuro- oder Augenchirurgie, zeichnen sich diese insbesondere dadurch aus, dass sie den sehr speziellen Anforderungen chirurgischer Eingriffe in der Mundhöhle gerecht werden: Einerseits müssen sie ausreichend grazil sein, um ein atraumatisches und präzises Arbeiten an den zum Teil sehr feinen oralen Schleimhäuten unter Vergrößerung zu ermöglichen, andererseits aber auch stabil genug, um die hohen mechanischen Ansprüche insbesondere im Bereich der Gingiva oder mastikatorischen Mukosa am Gaumen erfüllen zu können. Bezüglich des Nahtmaterials haben sich stabil gearbeitete Nadeln von ausreichender Länge als vorteilhaft erwiesen, die das Durchdringen derber intraoraler Gewebe problemlos und ohne zu verbiegen erlauben, ein Durchqueren des Interdentalraums in einem Zug ermöglichen und idealerweise mit feinen Nahtfäden kombiniert sind. In Anbetracht dieser instrumentellen Anforderungen erscheint die Verwendung eines Operations­mikroskops als nicht zwingend erforderlich. Stattdessen haben sich Lupenbrillen mit 4,5- bis 6-fachen Vergrößerungen als ausreichend erwiesen und in der Handhabung als einfache Alternative etabliert. Mi­krochirurgische Eingriffe in der Mundhöhle bewegen sich damit gegenwärtig, sowohl was den optischen Vergrößerungsbereich als auch die instrumentelle Ausstattung anbelangt, irgendwo zwischen klassischer mikroskopischer Chirurgie und traditioneller makroskopischer Oralchirurgie. Diese Entwicklung wirft mehr und mehr die berechtigte Frage auf, ob in Zukunft eine strikte Unterscheidung in Makro- und Mikrochirurgie noch sinnvoll sein wird, oder ob nicht besser generell chirurgische Eingriffe in der Mundhöhle unter einer adäquaten Vergrößerung mit hierfür speziell entwickelten Instrumenten und Nahtmaterialien mikrochirurgisch vorgenommen werden sollten. 

Biologische und physikalische Anforderungen an Nahtmaterialien 

Der Oralchirurgie steht heute eine Vielzahl unterschiedlichster Nahtmaterialien zur Verfügung. Grundsätzlich lassen sich diese hinsichtlich ihrer strukturellen und ihrer physikalischen Eigenschaften einteilen15. Demzufolge definiert sich die Struktur einer Naht aus der Nahtgröße (Durchmesser), dem bei der Nahtherstellung angewendeten Knüpfverfahren (monofil, polyfil) und der Oberflächentextur (glatt, rau). Hinsichtlich ihrer physikalischen Eigenschaften lassen sich Nahtmaterialien anhand ihrer Abbaufähigkeit (resorbierbar, nicht resorbierbar), Steifigkeit, Zugfestigkeit und Knotenfestigkeit einteilen. 

Die Fähigkeit einer Naht, mechanischen Belastungen Stand zu halten, ist abhängig vom Zusammenspiel ihrer physikalischen und strukturellen Kenngrößen16. Auf Basis eines fundierten Wissens bezüglich der spezifischen Eigenschaften unterschiedlicher Nahtmaterialien kann der chirurgisch tätige Behandler nicht nur gezielt passende Nahtmaterialien auswählen, sondern in der Folge auch den Heilungsprozess bis zu einem gewissen Grad positiv beeinflussen. Die Anforderungen an ein ­ideales Nahtmaterial sind hierbei sehr hoch17–19. Es sollte im Rahmen des Herstellungsverfahrens leicht sterilisierbar sein und eine präzise Fertigung hinsichtlich einer durchgehend gleichbleibenden Nahtgröße erlauben. Darüber hinaus sollte es eine hohe Fadenzug- und Reißfestigkeit, gute Knüpfeigenschaften sowie eine hohe Knotensitzfestigkeit aufweisen. Das Nahtmaterial sollte möglichst atraumatische Gewebedurchzugseigenschaften besitzen, nur minimale immunologische Gewebereaktionen verursachen und möglichst nicht zur Kapillarität beziehungsweise Dochtwirkung (Wick Effect) neigen. Dieser Effekt beschreibt die Eigenschaft insbesondere polyfiler Nahtmaterialien, durch ihre raue und gewundene Oberfläche Flüssigkeiten und Mikroorganismen gleich einem Docht in die Wunde zu ziehen20. Die Neigung zu Biofilmadhäsion sowie das Verletzungspotenzial für Patienten aufgrund zu steifer ­Naht­enden während der Heilungsphase sollten weiterhin möglichst gering sein. Bei resorbierbaren Nähten muss eine definierte Funktionsdauer gewährleistet werden können. Die Herstellungskosten sollten zu guter Letzt dabei einen Vertriebspreis ermöglichen, der unter dem Gesichtspunkt des im Praxisalltag oft hohen Verbrauchs an Nahtmaterialien angemessen ist.

Hinsichtlich ihrer Abbaufähigkeit durch den Organismus können Nahtmaterialien resorbierbar oder nicht resorbierbar sein. Resorbierbare Nähte können entweder natürlichen oder synthetischen Ursprungs sein15. Während natürliche resorbierbare Nähte vom Organismus durch proteolytische Enzyme zersetzt werden, werden synthetische Produkte hydro­lytisch aufgespalten15. Da der Abbauvorgang resorbierbarer Nähte mit einer Entzündungsreaktion des umliegenden Gewebes einhergeht21,22, scheint es ratsam, ihre Anwendung auf tieferliegende Gewebeschichten zu begrenzen, zu denen nach Wundverschluss und Abheilung des Wundgebiets kein Zugang mehr besteht. Natürliche Nahtmaterialien rufen im Allgemeinen stärkere Gewebereaktionen hervor, als Nähte synthetischen Ursprungs23,24 und sollten deshalb in der heutigen oralen Chirurgie keine Anwendung mehr finden. Synthetisch hergestellte Nähte, deren Resorption mit einer relativ geringen Entzündungsreaktion einhergeht, sind Materialien auf Polyglykolsäure-Basis25. Diese Nähte resorbieren über einen Zeitraum von 60 bis 90 Tagen, wobei sie nach einer Liegedauer von 60 Tagen nur noch maximal 50 Prozent ihrer ursprünglichen Zugkraft aufzuweisen scheinen26.

Bei den nichtresorbierbaren Nähten zeichnen sich synthetische Materialien auf Polyamid-, Poly­olefin-, Polypropylen- und Polyvinylidenfluorid-Basis durch eine besonders hohe Gewebeverträglichkeit aus2,27. Als monofile Fäden weisen sie zudem eine weitaus geringere Kapillarität als polyfile Fäden auf28. Dementsprechend finden sich wissenschaftliche Hinweise, dass der Verwendung monofiler Nähte ein reduziertes Risiko für Wundinfektionen zuzuschreiben ist29–31. Diesem Vorteil steht gegenüber, dass Monofilamente in der Anwendung etwas steif und unflexibel sind, die Knüpfeigenschaften und die Knotensitzfestigkeit sind dadurch schlechter23.

Für den Chirurgen gilt es also bei der Wahl des Nahtmaterials, die Vorteile der Monofilamente möglichst ideal mit den Vorteilen polyfiler Nähte in Einklang zu bringen. Aktuell der beste Kompromiss scheinen synthetische Monofilamente auf Polyvinylidenfluorid-Basis mit glatter Oberfläche zu sein32. Die Nachteile bezüglich Knüpf­eigenschaften und Knotensitzfestigkeit scheinen ab einer Fadenstärke von 6-0 und 7-0 kaum mehr zum Tragen zu kommen33. Dennoch muss, um einen zuverlässigen Verschluss der Naht zu erreichen, der Knoten bei der Verwendung monofiler Nähte präzise geknüpft werden. 

Eine Sonderstellung unter den nichtresorbierbaren, synthetischen Fadenmaterialien nimmt expandiertes Polytetrafluorethylen (ePTFE) ein. Fäden aus ePTFE sind monofil, jedoch sind Luftpolster in das Material eingelagert. Die grundsätzlich sehr gute Gewebeverträglichkeit wird durch diese Porosität (50 bis 60 Prozent Luftgehalt) und die damit verbundene Fähigkeit zum Aufquellen beeinträchtigt – bakterielle Biofilme besiedeln dann bevorzugt die Fadenoberfläche. Allerdings weist ePTFE im klinischen Gebrauch einige große Vorteile auf, wie zum Beispiel eine überragende Gleitfähigkeit. Dieser Vorteil führt dazu, dass ePTFE-Nahtmaterial heute als Standardmaterial für makrochirurgische Nähte in der Oralchirurgie empfohlen werden kann. Aufgrund ihrer porösen Oberfläche sollte auf die Verwendung von ePTFE jedoch bei Indikationen mit längerer Liegedauer  der Naht verzichtet werden2. 

Auch die Wahl geeigneter Nadeln spielt für einen erfolgreichen Wundverschluss eine wichtige Rolle und verringert die usätzlichen Traumatisierung des Gewebes. Chi­rurgische Nadeln müssen eine hohe Biegefestigkeit aufweisen, um beim Durchstechen derber Gewebe nicht zu verbiegen. Zudem müssen sie ausreichend duktil sein, um bei Überlastung nicht sofort zu brechen. Sie müssen weiterhin sterilisierbar und korrosionsstabil sein. Das Material, das diese Anforderungen am ­besten erfüllt, ist hochwertiger, rostfreier Edelstahl. Um besser poliert werden zu können, wird er vernickelt oder verchromt. 

Ein gebogener Nadelkörper ist bei geringem Platzangebot leichter zu handhaben und beeinflusst den Verlauf des Fadenkanals durch das Gewebe so, dass beim Anziehen der Fadenenden die Wundränder mit evertierender Tendenz adaptiert werden ­können. Im Gegensatz dazu liegen bei der Verwendung gerader Nadeln die Wundränder invertierend aneinander, was in aller Regel verhindert werden sollte. Bei interdentalen Nähten muss die Nadel den Approximalraum passieren können. Dies erfordert vor allem beim Nähen zwischen Molaren längere Nadeln. In der Parodontal- und Implantatchirugie kommen deshalb bevorzugt 3/8 Kreis- oder 1/2 Kreis-Nadeln mit einer Bogenlänge von 8 bis 15 mm zum Einsatz. In der oralen Mikrochirurgie haben sich dreiecksförmig schneidende Nadeln durchgesetzt. Sie sollten nur im vorderen Drittel geschliffen und im Schaftbereich für einen besseren Halt des Nadelhalters abgeflacht sein. Eine polierte Oberfläche unterstützt das schonende Gleiten der Nadel durch das Gewebe. Schlecht durch das Gewebe gleitende Rundkörpernadeln verbiegen leicht und sind deshalb nicht zu empfehlen. Schließlich spielt noch die Verbindung der Nadel zum Faden eine wichtige Rolle. Nadeln mit Nadelöhr sind mehrfach verwendbar. Durch das Öhr selbst und den im Öhrbereich doppelt verlaufenden Faden entsteht jedoch ein relativ breiter Fadenkanal, der das Gewebe erheblich traumatisiert. Im Gegensatz dazu ist bei den atraumatischen Nahtmaterialien zum Einmalgebrauch der Faden durch Verkleben oder Verschweißen bereits mit der öhrlosen Nadel verbunden, sodass ein stufenloser Übergang von der Nadel zum Faden gegeben ist. Dies und die stets neue, scharfe Nadel reduzieren das Gewebetrauma erheblich. Aus diesen Gründen spricht in der Oralchirurgie und vor allem in der oralen Mikrochirurgie alles für den Einsatz von atraumatischem Nahtmaterial.

Prinzipien des Nahtverschlusses

Eine komplette Ruhigstellung der Wunde während der Heilung ist nach operativen Eingriffen in der Mundhöhle kaum möglich. Ein präziser und stabiler Nahtverschluss hat deshalb für eine erfolg­reiche Heilung nach oralchirurgischen Eingriffen eine besonders hohe Bedeutung. Dabei sollte der Behandler sich das Ziel der Naht stets vor Augen halten. Die Nähte müssen für eine passive Sicherung der Lappen in der intraoperativ etablierten Situation, für einen möglichst innigen Kontakt der Wund­ränder – vor allem, wenn initial auf Ernährung per Diffusion angewiesene Transplantate zur Anwendung kommen – sowie für eine Stabilisierung der Wunde während der frühen Heilungsphase sorgen. Nahtmaterial, Nahttechnik und Weichgewebemanagement müssen deshalb so gewählt werden, dass sich die Knoten nicht lösen und sowohl Naht­material als auch Weichgewebe den mechanischen Beanspruchungen der frühen Heilungsphase standhalten können. Nur unter diesen Voraussetzungen besteht die Möglichkeit eines primären Heilungsverlaufs und eines optimalen und insbesondere in ästhetisch relevanten Bereichen auch narbenfreien Behandlungsresultats. 

Um einen präzisen Nahtverschluss zu erleichtern, sollten Inzisionen, wann immer dies möglich ist, in keratinisiertem Gewebe durchgeführt werden. Schnittführung und Lappendesign werden so gewählt, dass die Lappenenden spannungsfrei in der gewünschten Position zu liegen kommen und sich ohne größere Zugkräfte beim Nahtverschluss aneinander fixieren lassen. Nur so kann die geforderte Stabilität des Wundverschlusses sichergestellt und ein Ausreißen der Nähte während der Heilung verhindert werden. Werden ein beweglicher und ein fester Lappenanteil miteinander verbunden, sollte immer von beweglich nach unbeweglich genäht werden, um ein Ausreißen der Naht im unbeweglichen Lappenrand zu vermeiden. Durch sanftes Mobilisieren des festen Lappenrands kann hierbei die Durchführung einer präzisen Naht zusätzlich erleichtert werden. 

Um ein möglichst atraumatisches Vorgehen gewährleisten zu können, sollte die Nadel grundsätzlich in einem Winkel von 90° in das Gewebe eingestochen werden. Dabei sollte der Kraftaufwand beim Führen der Nadel immer in Richtung der Nadelkurvatur erfolgen. Die Verwendung von Nadelhaltern mit einer runden Querschnittsform des Griffs vereinfacht eine kontrollierte und präzise Rotationsbewegung der Finger. In aller Regel erfolgt hierbei die Ausrichtung der Nadel senkrecht zur Inzisionslinie. Grundsätzlich gilt: Je weniger Nähte zur Erzielung einer präzisen und stabilen Lappenadaptation erforderlich sind, desto besser.

Der Nadelhalter selbst sollte das sichere Fassen unterschiedlich feiner Nadeln erlauben und gleichzeitig so grazil dimensioniert sein, dass ein Zugang in interdentale Bereiche problemlos möglich ist. Glatte Klemmbacken mit rundem Querschnitt verhindern eine Traumatisierung des Fadens bei der Nahtlegung und schützen zugleich vor ungewollten Verletzungen des umliegenden Gewebes. Während Nadelhalter in der traditionellen Mikrochirurgie normalerweise keine Verschlussarretierung aufweisen, zeigt sich eine solche bei Eingriffen in der Parodontal- und Implantatchirurgie als sehr hilfreich, da hierdurch die Nadel sicher eingeklemmt und ein kontrollierter Bewegungsablauf durch das häufig derbe Weichgewebe ohne einen allzu übermäßigen Druck auf den Instrumentengriff ermöglicht wird. 

Um eine ausreichende Knotenfestigkeit gewährleisten zu können, besteht jeder Knoten aus mehreren Schlingen. Die erste Schlinge bestimmt die Lage der Naht und somit die exakte Position der Wund­ränder. Durch eine zweite und evtl. sogar dritte Schlinge wird die Lage der ersten gesichert. Mikrochirurgische Nahtmaterialien ab einer Größe von 7-0 erlauben die Durchführung eines einfachen, gegenläufig geknüpften chirurgischen Knotens. Das bedeutet, einer ­ersten doppelten Schlinge folgt eine zweite einfache Schlinge in gegenläufiger Richtung. Das kurze Ende wandert hierbei in die entgegengesetzte Richtung. Es ist hierbei darauf zu achten, dass ein Anziehen der ersten Schlinge durch das Festziehen der zweiten Schlinge während des Knotens nicht mehr möglich ist. Die erste Schlinge muss deshalb sicher liegen, bevor die zweite geknotet wird. Dafür kann es hilfreich sein, die Nahtenden nach dem Knoten der ersten Schlinge einmalig um 180 Grad zu verdrehen. Ist es nicht möglich, die Schlingenlage während des Nähens zu kontrollieren, sollte zusätzlich eine dritte einfache Schlinge in gegenläufiger Richtung gelegt werden. Gleiches gilt, wenn mikrochirurgische Nahtmate­rialien der Größe 6-0 zum Einsatz kommen. Werden makrochirurgische Nahtmaterialien beispielsweise aus ePTFE verwendet, muss ein Schifferknoten mit Sicherungsschlinge zur Anwendung kommen. Hierbei werden drei einfache Schlingen geknüpft, wobei einer ersten Schlinge eine zweite und dritte gegenläufig orientierte Schlinge folgen. Wegen der hervorragenden Gleitfähigkeit des Materials kann die erste Schlinge durch die zweite nochmals nachgezogen werden. Die Knotensicherung muss dann aber durch eine dritte Schlinge erfolgen. 

Um die Blutversorgung im Bereich der Wundränder während der Heilung nicht negativ zu beeinflussen, dürfen die Nähte nicht zu fest angezogen werden. Die Knoten selbst sollten so klein wie möglich und die Fadenenden nicht länger als 3 mm sein. Um eine Irritation der Wundränder zu vermeiden und die Plaqueakkumulation im Wundbereich auf ein Minimum zu reduzieren, sollten die Knoten nicht auf der Inzisionslinie, sondern seitlich der Wundränder platziert werden. 

Um den Heilungsprozess nicht negativ zu beeinflussen, sollte die Nahtentfernung spätestens nach fünf bis sieben Tagen mit scharfen Instrumenten so atraumatisch wie möglich erfolgen. 

In der oralen Chirurgie wird instrumentell mit Nadelhalter und Pinzette oder halbinstrumentell mit Nadelhalter und Fingern geknüpft, wobei das instrumentelle Knüpfen eine bessere Kontrolle der Schlingenlage insbesondere in schwer zugänglichen Bereichen erlaubt34,35.

Nahttechniken und deren klinische Anwendung

Im Mittelpunkt der im Folgenden beschriebenen Auswahl häufig zur Anwendung kommender Nahttechniken steht die immer währende klinische Herausforderung, eine möglichst stabile Wunde zu schaffen, ohne hierbei die Blutversorgung im Ope­rationsbereich wesentlich zu beeinträchtigen. Es ist offensichtlich, dass eine ausreichende Stabilisierung der Wundränder kaum gelingen kann, solange ausschließlich bewegliche Lappenanteile in den Nahtverlauf miteingebunden werden. Die Auswahl und Durchführung einer für die entsprechende klinische Situation geeigneten Nahttechnik ist deshalb wesent­lich durch die Suche nach Ankern für die Naht zur Erzielung einer bestmöglichen Wundstabilisierung geprägt. Als solche Anker können natürliche Strukturen dienen, beispielsweise die Zähne, die Gingiva, die mastikatorische Mukosa des Gaumens oder das Periost. Es kommen hierfür aber auch künstliche, beispielsweise aus Komposit angefertigte Reten­tionen infrage.

Einzelknopfnähte

Bei Verschlussnähten steht die bestmögliche Adaptation zweier Lappenenden im Fokus. Einzelknopf­nähte bieten hierbei den Vorteil, dass der Verlust einer einzelnen Naht nicht wie bei fortlaufenden Nähten den Verlust des gesamten Nahtverschlusses bedeutet. Auch wenn davon auszugehen ist, dass sich die Verwendung möglichst weniger Nähte in der Mundhöhle positiv auf das Heilungsergebnis auswirkt, besteht der Nachteil von Einzelknopf­nähten auch bei sparsamer Anwendung in ihrem vergleichsweise hohen Zeitaufwand. Bei ihrer Durchführung sollte darauf geachtet werden, dass die Abstände von der Einstichstelle zur Inzisionslinie und von der Inzisionslinie zur Ausstichstelle (Bite-Size) möglichst gleich sind. Die Bite-Size kann umso kleiner gewählt werden, je oberflächlicher die Naht durch das Gewebe verläuft. Eine Bite-Size von 1 bis 2 mm sollte dabei aber nicht unterschritten werden. Idealerweise verläuft die Naht senkrecht über die Inzisionslinie und sollte nur in ausgewählten Fällen davon abweichend orientiert sein (Abb. 1 bis 3).

Entlastungsnähte

Entlastungsnähte werden immer in Kombination mit Verschlussnähten angewendet und etablieren eine spannungsfreie Adaptation der Lappenenden bereits vor der Durchführung der eigentlichen Verschlussnähte. Während Verschlussnähte alleine eher zu einer punktförmigen Lappenadaptation führen, resultiert aus einer Kombination von Verschluss- und Entlastungsnähten ein inniger und flächiger Kontakt der Lappenenden. Präzision und mechanische Stabilität des Nahtverschlusses werden so erhöht. Dies ist insbesondere von Bedeutung, wenn durch ein größeres postoperatives Ödem eine erhöhte Spannung der Lappenenden zu erwarten oder das Wundgebiet während der postoperativen Phase zwangsläufig mechanischen Belastungen im Rahmen von Sprech- und Kaubewegungen ausgesetzt ist. Entlastungsnähte werden vor dem Legen der Verschlussnähte geknüpft, wobei die Nähte hierbei gekreuzt oder parallel verlaufen und relativ zur Inzisionslinie entweder horizontal oder vertikal angelegt sein können. Zudem kann die Schnittlinie entweder auf externe oder interne Weise überbrückt werden2. Die in der Parodontal- und Implantatchirurgie am häufigsten zur Anwendung kommende Entlastungsnaht ist die intern verlaufende horizontale Matratzennaht, die parallel oder gekreuzt über die Inzisionslinie verlaufen kann (Abb. 4 bis 6).

Einzelschlingnaht

Die regenerative Parodontalbehandlung tiefer infraalveolärer Knochendefekte erfordert interdental häufig eine Inzisionsführung schräg von bukkal nach oral durch die Papille im Sinne einer „simplified papilla preservation technique“36. Da hierbei der Interdentalraum zur Durchführung korrekt orientierter Einzelknopfnähte kaum zugänglich ist, haben sich in diesen Fällen zur Erzielung einer präzisen Lappenadaptation die Einzelschlingnähte bewährt (Abb. 7 bis 9).

Doppelte Schlingnaht

Die doppelte Schlingnaht stellt eine Kombination aus Einzelknopf- und Entlastungsnaht dar und ermöglicht eine sehr gute und stabile Lappenadaptation bei relativ geringem Zeitaufwand37. Die erste Nahtschlinge sorgt hierbei für eine spannungsfreie Annäherung der Wundränder und übt zugleich einen evertierenden Effekt auf diese aus, was den anschließenden Wundverschluss durch die zweite Nahtschlinge erleichtert. Die Wunde wird in diesen Fällen durch die in den Nahtverlauf einbezogene mastikatorische Mukosa des Gaumens bzw. die ­Gingiva der lingualen Schleimhaut stabilisiert (Abb. 10 bis 13).

Aufhängenähte

Aufhängenähte kommen bei Verschiebelappen zur Sicherung einer intraoperativ etablierten Lappenposition zum Einsatz, wenn das Periost oder be­festigte Schleimhautareale in der Umgebung keine ausreichende Wundstabilisierung erlauben. Als Anker kommen hierbei Zähne (z. B. bei horizontalen Aufhängenähten) oder auch künstlich geschaffene Retentionen (z. B. bei vertikalen Umschlingungs­nähten) zur Anwendung. 

Eine häufig durchgeführte Aufhängenaht stellt die sogenannte „double crossed suture“ dar38. Ihre Bezeichnung gründet sich darauf, dass bei ihrer Durchführung der Interdentalraum doppelt durchkreuzt wird. Bei der horizontalen „double crossed suture“ dient die Zahnzirkumferenz als Anker. Sie eignet sich beispielsweise nach der Entnahme freier Bindegewebetransplantate am seitlichen Gaumen zum Verschluss der Entnahmestelle. Die zusätzliche Verankerung der Naht an der mastikatorischen ­Gaumenmukosa apikal der Entnahmestelle ­ermöglicht hierbei gleichzeitig eine Kompression des Wundareals (Abb. 14 bis 16).

Bei der vertikalen „double crossed suture“ dient koronal im Interdentalraum angebrachtes Komposit als Anker. Sie kommt beispielsweise nach plastisch-rekonstruktiven Eingriffen zum Einsatz, die unter gänzlichem Verzicht auf bukkalseitige Oberflächlicheninzisionen tunnelliert durchgeführt wurden. Die Anwendung dieser Nähte erlaubt in idealer Weise sowohl eine koronale Stabilisierung des augmentierten Gewebes als auch eine Kompression und Stabilisierung des Wundbereichs (Abb. 17 bis 20).

Perspektiven für die Zukunft

Es lassen sich unterschiedliche Entwicklungen und Trends zur Verbesserung der gegenwärtig zur Anwendung kommenden Wundverschlusstechniken in der wissenschaftlichen Fachliteratur erkennen: Antimikrobielle und antibiotikabeschichtete Nähte sowie Nahtmaterialien, die Arzneistoffe in das umliegende Gewebe abgeben, zielen auf eine Senkung des postoperativen Infektionsrisikos ab. Sie zeigen dabei durchaus Vorteile gegenüber herkömmlichen Nahtmaterialien, sind jedoch zum gegenwärtigen Zeitpunkt nach wie vor vergleichsweise teuer in der Anschaffung39,40.

„Smart sutures“ bestehen aus sogenannten  Formgedächtnispolymeren und finden in der minimalinvasiven kardiovaskulären Chirurgie bereits heute Anwendung15,41. Sie ermöglichen in tiefer liegenden Gewebeschichten einen erleichterten Wundverschluss, indem sie sich bei Zufuhr äußerer Energie selbstständig spannen.

In der plastischen Medizin kommen weiterhin beim Verschluss tiefer liegender Gewebeschichten Fäden mit durch Widerhaken modifizierter Oberflächentextur (barbed sutures) zum Einsatz42–44. Sie ermöglichen bei minimalinvasiven Eingriffen einen chirurgischen Wundverschluss ohne Knotenlegung, was Wundirritationen durch die Reibung von Knoten ausschließt45. Die relativ starke Tendenz dieser Nähte, bei längerer Liegedauer größere Mengen von Biofilmen zu akquirieren, lässt sie allerdings bisher für operative Eingriffe in der Mundhöhle als ungeeignet erscheinen40.

In Fällen, in denen keine unmittelbare Blutstillung erzielt werden muss, ermöglicht der Einsatz chirurgischer Klammern einen zeitsparenden Wundverschluss26. Sie kommen bisher hauptsächlich bei makrochirurgischen Wunden außerhalb des Gesichtsbereichs zur Anwendung, wobei die Qualität des Wundverschlusses stark von der Beschaffenheit des involvierten Gewebes abhängig zu sein scheint39. 

Eine äußerst atraumatische und zeitsparende Form des Wundverschlusses bieten Thrombin, Fibrin- und Cyanoacrylatkleber, die bei Kontakt mit schwach basischen Flüssigkeiten (z. B. Wasser oder Blut) aushärten46. Fibrinkleber finden derzeit hauptsächlich in der Allgemeinmedizin bei endoskopischen Eingriffen ihre Anwendung und bieten dabei den Vorteil, dass postoperativ keine Nahtentfernung erforderlich ist47,48. Das Aufbringen von Klebern führt zu keiner relevanten Erhöhung des Zugkraftwiderstands49, weshalb bei ihrer Anwendung die blutstillende Funktion ganz klar im Vordergrund steht. In der Parodontal- und Implantatchirurgie kommen allerdings Gewebekleber gegenwärtig eher selten zum Einsatz.

Die beschriebenen Entwicklungsansätze belegen die Tendenz, chirurgische Nahtmaterialien auch in Zukunft mit dem Ziel weiter zu entwickeln, dass sie auch unter erschwerten Bedingungen einen einfachen und zeitsparenden Wundverschluss erlauben und den Heilungsfortschritt aktiver beschleunigen können, als dies in der Vergangenheit der Fall war. Es bleibt abzuwarten, welche dieser neuartigen Entwicklungen zukünftig auch in der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie eine Rolle spielen und folglich im Sinne der Patienten klinisch auch zur Anwendung kommen werden.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Otto Zuhr, Dodji Lukas Akakpo und Prof. Dr. med. dent. Markus Hürzeler, alle München

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