Komplikationen oder Misserfolge kennt jeder. Psychologen sehen gerade darin die Quelle für Neues: Aus negativen Erlebnissen Wissen herleiten. Der Blick nach vorn und ein Plan B können helfen, Misserfolge zu überwinden.

Eine 100-prozentige Erfolgsquote kann es auch in der dentalen Implantologie nicht geben. Jedoch ist es wichtig, die Komplikationsrate so gering wie möglich zu halten. Um einen Patienten im Beratungsgespräch seriös aufzuklären, müssen neben der Therapieplanung auch die Risiken beim chirurgischen Eingriff und der prothetischen Versorgung offen angesprochen werden. Im folgenden Beitrag beleuchtet Dr. Karl-Ludwig Ackermann, Filderstadt, anhand von Praxisfällen das Erkennen, Beherrschen und in allererster Linie das Vermeiden von Misserfolgen.

Dr. Karl-Ludwig Ackermann wird auf dem diesjährigen Wissenschaftlichen Kongress des Deutschen Zahnärztetags in Frankfurt (Main) am Samstagnachmittag erneut die Chirurgie-Session mit den Live-Operationen moderieren. Er ist zudem Referent des 18. Keramiksymposiums am Samstagvormittag, wo er über die Klinische Langzeitbewährung von kombinierten, vollkeramischen Restaurationen auf Zähnen und Implantaten sprechen wird.

Ackermann gehört zu den Entwicklern des Camlog-Implantatsystems. Das Unternehmen Camlog ist seit 2018 Premium Partner des Deutschen Zahnärztetags für den Kompetenzbereich Implantologie.

Wann ist eine Implantatversorgung ein Misserfolg? Darunter fällt sicher nicht nur der Implantatverlust oder ein nicht zu versorgendes Implantat, sondern auch eine nicht zufriedenstellende ästhetische Rehabilitation. Um Misserfolge zu vermeiden, sind eine dezidierte Befundaufnahme und ein exaktes Backward-Planning der Schlüssel zum Erfolg. Denn nur wer das Ziel kennt, kann den Weg dorthin antreten.

Hier muss das ganze Team – auch fachübergreifend – so kommunizieren, dass sowohl der Behandlungsablauf als auch die prothetische Versorgung festgelegt und von allen Beteiligten verstanden werden. Eine mangelhafte Planung und Kommunikation können sehr schnell zu Komplikationen beziehungsweise einem relativen Misserfolg führen. Einen sichtbaren Misserfolg zu revidieren erfordert Weitblick und Erfahrung.

Aus jedem auftretenden Fehler kann das behandelnde Team lernen und Chippings, Implantatverluste, Lockerung der Suprakonstruktion und in der Folge Brüche des Implantathalses vermeiden. Denn das reine Überleben einer Implantatrekonstruktion ist nicht gleich Erfolg.

Fall 1: Mukositis und Periimplantitis

Eine der häufigsten lokalen peri-implantären Erkrankungen ist die Mukositis. Mukosarezession, Mukosaschwellung und eine deutlich erhöhte Blutungsneigung sind die ersten sicht- und spürbaren Zeichen eines pathologischen Geschehens. Eine frühzeitige Intervention kann zumindest die Entzündungszeichen beseitigen und einer Progression vorbeugen. Eventuelle ästhetische Nachteile müssen akzeptiert oder gegebenenfalls durch plastisch-chirurgische Maßnahmen kaschiert werden.

Ist aber bereits das periimplantäre Knochengewebe in den Entzündungsprozess involviert, sind korrektive chirurgische Maßnahmen aufwendiger und in Abhängigkeit der Defektgröße eingeschränkt erforderlich. Im vorliegenden Fall (Fall 1, Abb. 1-4) erfolgte die Behebung des Defekts, indem zunächst die Implantatoberfläche dekontaminiert wurde. Neben resektiven und mechanischen Reinigungsmaßnahmen wurde der Biofilm mit einem Er:Yag-Laser beseitigt. Trotz fehlender Evidenz zeigt dieser Therapieansatz gute Resultate.

Zum Abdecken der freiliegenden Implantatoberfläche wurde in diesem Fall ein Bindegewebe-Transplantat benutzt, auch um den Substanzverlust des marginalen Weichgewebes zu kompensieren. Das klinische Heilungsergebnis zeigt nach zwei Jahren die Wiederherstellung eines akzeptablen marginalen periimplantären Weichgewebes mit einer Sondierungstiefe von zwei bis drei Millimetern, das entzündungsfrei ist und eine geringfügige titanassozierte Verfärbung aufweist.

Fall 2: Misserfolge bei ungünstiger Belastung

Auch eine biomechanisch ungünstige Belastung der Implantatrekonstruktion kann sich negativ auf die Implantathardware auswirken. Bei einem konkreten Fall kam es infolge nicht protokollgerechter Implantatpositionierung zum periimplantären Knochenabbau. Der schraubenfixierte Kronenblock löste sich und der Patient parafunktionierte auf der sich stetig weiter lockernden Suprakonstruktion, bis die „ex-ossären“ Implantatschultern frakturierten.

Zur Behebung der aktuellen Situation standen die Explantation oder eine individuelle Lösung zur Diskussion. Nach Abwägen der Möglichkeiten entschied sich das behandelnde Team für den individuellen Lösungsweg. Nach intraoralem Abtragen der noch verbliebenen Implantathalsbereiche mit einem manuellen, stirnseitig schneidenden Handfräser und einem zusätzlichen Implantat in regio 34 konnte eine „neue“ Suprakonstruktion erstellt und zementiert werden. Besonderes Augenmerk wurde auf eine implantatschonende funktionelle Belastung gelegt. (Fall 2, Abb. 1-3)

Fall 3: Chipping infolge Parafunktion

Schräg-vertikale Keramik-Frakturen sind häufig auftretende Probleme bei Implantatversorgungen. Ein implantatprothetisch rehabilitierter Patient entwickelte nach der Eingliederung der Versorgung eine protrusive Parafunktion über die Oberkiefer- und Unterkiefer-Schneidekanten. Dies führte an der am stärksten belasteten mesialen Schneidekante am Zahn 11 zu einer schräg-vertikalen Keramikfraktur (Chipping!).

Behoben wurde das Problem zunächst über eine Korrektur der Okklusion und eine dynamische Artikulation. Nach einer Beobachtungsphase von mehreren Monaten konnte die parafunktionelle Belastung im Frontzahnbereich ausgeschlossen werden. Dann wurde die gechippte Krone aus Zirkoniumdioxidkeramik abgenommen und im Labor die fehlende „Ecke“ aufgebrannt. (Fall 3, Abb. 1-3)

Fall 4: Exponiertes Knochenblocktransplantat

Die Exposition eines Knochenblocktransplantats ist die größte Gefahr bei Augmentationen. Meist ist fehlendes oder qualitativ eingeschränktes Weichgewebe die Ursache. Um einen totalen Verlust zu vermeiden, ist eine frühzeitige korrektive chirurgische Intervention zwingend notwendig.

Im vorliegenden Fallbeispiel (Fall 4, Abb. 1-3b) imponiert eine großflächige Freilegung der Kortex des kortikospongiösen Blocks. Neben der Entfernung der Osteosyntheschraube wurde die kontaminierte Knochenblockoberfläche mit einer Diamantkugel bearbeitet und die Wundränder entepithelisiert. Als strukturerhaltende Maßnahme wurden die fehlenden Weichteile mit einem am Gaumen entnommenen Bindegewebetransplantat, das seitlich unter das Mukoperiost platziert und mit Nähten fixiert wurde, abgedeckt. Die erfolgreiche Integration des Transplantats und die stabilen Gingivaverhältnisse zeigen die Abbildungen 3a und 3b.

Komplikation – Misserfolge – Fragen und Antworten

Bei Komplikationen sollten sich Behandler immer die Frage nach dem Warum stellen und dann ruhig und überlegt das „Wie kann das behandelt werden“ abwägen. Um den Misserfolg zu minimieren, müssen die Gründe dafür eruiert werden – auch um zu verhindern, dass es wieder passiert. Wichtig sind ein überlegtes Komplikationsmanagement und eine offene Kommunikation, ohne den Patienten zu beunruhigen.

Dr. Karl-Ludwig Ackermann, Filderstadt

Titelbild: Exponiertes Knochenblocktransplantat (Foto: Ackermann)